抗菌藥物治療兒童蜂窩織炎的藥物經濟學研究

丁翔宇 張古英 李佳佳 安 娜 支麗娟

1.河北省兒童醫院藥劑科，河北石家莊050031；2.石家莊醫學高等專科學校化學教研室，河北石家莊050061

抗菌藥物治療兒童蜂窩織炎的藥物經濟學研究

丁翔宇1張古英1李佳佳2安 娜1支麗娟1

1.河北省兒童醫院藥劑科，河北石家莊050031；2.石家莊醫學高等專科學校化學教研室，河北石家莊050061

目的運用藥物經濟學的分析方法，探討兒童蜂窩織炎的最佳藥物治療方案，以最低成本獲得最佳的治療效果。方法采用藥物經濟學方法分析河北省兒童醫院2012年1月～2014年3月兒童診斷為蜂窩織炎的155份病歷，根據給藥方案分成5組，進行成本-效果分析。結果頭孢硫脒、頭孢硫脒+甲硝唑、頭孢替唑鈉、頭孢曲松鈉及頭孢孟多酯鈉的有效率分別為97.14%、98.33%、95.65%、95.45%和93.33%，治療效果比較，差異無統計學意義（χ2=1.863，P=0.761），各組治療成本分別為3362.08、3551.05、4549.11、3916.75、4053.82元，各組C/E值分別為34.61、36.11、47.56、41.03、43.44，其中頭孢硫脒所用治療方案成本最小，成本-效果比值最低。結論頭孢硫脒給藥方案是治療兒童蜂窩織炎的最佳方案。

兒童；抗菌藥物；蜂窩織炎；藥物經濟學

蜂窩織炎是兒童常見感染性疾病之一，是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種彌漫性化膿性感染。炎癥可由皮膚和軟組織損傷后感染，亦可由局部化膿性感染灶直接蔓延或經淋巴、血行播散引起[1]。若治療措施得當，炎癥可以得到很快控制，并可預防并發癥的發生。抗菌藥物治療是重要治療措施之一，如何合理、有效、經濟地應用抗菌藥物是藥學工作者的重要任務，對不同抗菌藥物的治療方案進行經濟學分析，根據治療的成本-效果分析做出最佳的選擇，為臨床合理應用抗菌藥物和治療決策提供客觀依據，有效節約醫療成本，降低治療成本。目前有關抗菌藥物的藥物經濟學方面的報道，主要對治療感染性疾病如下呼吸道感染[2]、泌尿系感染[3]、婦科感染[4]等抗菌藥物進行經濟學評價，而兒童蜂窩織炎的抗菌藥物經濟學研究未見報道，本文應用藥物經濟學原理，回顧性分析了河北省兒童醫院（以下簡稱“我院”）兒童診斷為蜂窩織炎病例155份，進行成本-效果分析，以期為兒童蜂窩織炎患者提供最佳治療方案，以最小的經濟成本獲得最佳的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

資料來源于我院2012年1月～2014年3月診斷為蜂窩織炎的病例，主要臨床表現為：表淺的蜂窩織炎局部明顯紅腫、劇痛，并向四周迅速擴大，病變區與正常皮膚無明顯分界，病變中央部位常因缺血發生壞死。深在的急性蜂窩織炎局部紅腫多不明顯，常只有局部水腫和深部壓痛。但病情嚴重者全身癥狀劇烈，如高熱、寒戰、頭痛、全身無力、白細胞計數增加等，若為口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，還可發生喉頭水腫和壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息。剔除藥物過敏者，嚴重肝、腎、心功能不全者，治療方案差異較大以及頻繁更換抗菌藥物的病例。根據給藥方案分成5組，共計155例，男93例，女62例，平均年齡（中位數）為1歲7個月，其中28 d以下11例，28 d～1歲42例，＞1歲～3歲59例，＞3歲～7歲29例，＞7歲～12歲14例。各組一般情況見表1。提示各組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 各組基本情況（d，±s）

表1 各組基本情況（d，±s）

組別例數男/女（例）平均住院天數平均用藥天數A組B組C組D組E組合計35 60 23 22 15 155 19/16 38/22 13/10 14/8 9/6 93/62 9.03±4.40 9.42±3.79 10.57±2.86 9.78±4.60 10.03±3.12 9.57±3.94 7.85±3.85 8.03±3.05 9.24±2.98 8.58±3.96 8.87±3.45 8.30±2.99

1.2 治療方案

A組：頭孢硫脒（廣州白云山制藥總廠），50mg/（kg·d），靜脈滴注；B組：頭孢硫脒（廣州白云山制藥總廠）50 mg/（kg·d）聯合甲硝唑（石家莊四藥有限公司）30 mg/（kg·d），靜脈滴注；C組：頭孢替唑鈉（哈藥集團制藥總廠），50 mg/（kg·d），靜脈滴注；D組：頭孢曲松鈉（臺灣泛生制藥有限公司），50 mg/（kg·d），靜脈滴注；E組：頭孢孟多酯鈉（華北制藥集團股份有限公司），50 mg/（kg·d），靜脈滴注，以上5組用藥療程為7～10 d。

1.3 療效判定標準

按照國家衛生和計劃生育委員會抗感染藥物療效判定指標，將療效分為痊愈、顯效、進步、無效。痊愈：癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查4項均恢復正常；顯效：病情明顯好轉，但上述4項中有1項未完全恢復正常；進步：用藥后病情有所好轉，但不夠明顯；無效：用藥后病情無明顯進步或有加重者。痊愈和顯效合計為有效。

1.4 成本確定

成本是指某一特定的藥物治療方案或藥物治療方案所消耗資源的總價值，包括直接成本、間接成本、隱性成本。直接成本指預防、診斷和治療疾病所消耗的一切費用；間接成本指因疾病造成的缺勤、勞動力下降或喪失、死亡等引起的費用損失；隱性成本是指患者在接受治療過程中所忍受的痛苦、悲傷和抑郁等無法用貨幣確切表示的費用。本文研究的所有患者均為兒童，均需家屬看護，且分別來自不同經濟條件的家庭，其誤工費和陪護費較難統計，間接成本與隱性成本也較難計算，因此本文以直接成本計算治療成本，包括西藥費、床位費、檢查費、治療費、化驗費等[6]。所用費用均按河北省醫療服務價格手冊和河北省藥品統一招標采購中標價格為依據計算。

1.5 成本-效果及敏感度分析

雖然我國關于智能化建筑電氣節能設計的投入很多，但其在實際的使用中仍未達到預期效果，仍然有很多急需解決的問題。比如：①質量安全監督不嚴謹，這是因為電氣工程師實施節能優化的過程中，技術應用方面仍缺少實踐性，以致建筑電氣中的節能技術的實用性較低。②使用設備時，智能化建筑缺少智能化、自動化的電氣設備及其他附加設施使用，且我國仍未有較為成熟的研究，所以實施優化方案時會因為使用設備受限制而不能發揮節能的最佳效果。③我國現階段在總體規劃智能化建筑電氣節能設計時，協調工作缺少綜合性，也沒有科學性的優化方案，以致真正實施節能設計時達不到預期效果，也未實現盡量降低能耗的目標。

成本-效果分析以C/E為指標，是成本與效果的比值，表示取得單位效果所需的成本。在多數情況下C/E比值越低，表明產生一份效果所需的成本越低，該方案的實施就越有意義。但由于C/E比值的相對性在各方案互斥時易導致得出錯誤的評價結論，因此對互斥方案應進行增量分析（ΔC/ΔE）。該法是以最低成本的方案為參照，其他方案的成本-效果與之對比而得出，ΔC/ΔE值越低，表明增加一個單位所需增加的費用越低[7]。

藥物經濟學中的變量常常較難準確地測出，許多難以控制的因素對分析結果都可能產生影響，敏感度分析驗證有關因素對分析結果的影響程度。由于藥品實行統一招標采購制度，并且隨著社會醫療保險制度改革的深入，藥品費用呈下降趨勢，而治療費、化驗費和護理費呈上升趨勢。假設藥品費用下降15%，其他醫療費用增長5%，重新分配治療成本，進行敏感度分析[7]。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，多組等級資料的比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用率

按照“抗菌藥物使用率（%）=使用某種抗菌藥物的例數/總病例數”計算，65例病例中，每種抗菌藥物的使用率見表2。

表2 抗菌藥物使用率情況

2.2 療效分析

表3 各組療效比較（例）

2.3 病原學分析

155例患兒中121例進行病原學檢查，送檢率78.06%，其中77例送檢膿性分泌物，陽性為55例，陽性率為71.43%（55/77），主要病原菌為金黃色葡萄球菌占78.18%（43/55），其他葡萄球菌（包括肺炎鏈球菌、腐生葡萄球菌、頭狀葡萄球菌等）共占10.9%（6/55），洋蔥伯克霍爾德菌占5.45%（3/55），大腸埃希菌占3.64%（2/55）；85例送檢血培養，結果均為陰性。

2.4 發病部位

155例診斷為蜂窩織炎的患兒中37.42%發生在頜部（58/155），23.87%發生在眼眶、眼瞼（37/155），9.03%發生在耳周、耳下（14/155），9.03%發生在足部、踝部及上、下肢（14/155），7.74%發生在口底（12/155），其他發生于頸部、枕部、唇部、鼻部等（12.90%，20/155）。

2.5 成本-效果分析（C/E）及增量分析（ΔC/ΔE）

本文以最低成本A組為參照，其他組與之比較，各組成本-效果分析情況，見表4。

表4 各組成本-效果分析

2.6 敏感度分析

由表5可見，敏感度分析與成本-效果分析結果基本一致，說明成本-效果分析結果可靠。

表5 各組敏感度分析

3 討論

3.1 藥物經濟學的意義

近年來我國醫院藥品費用不斷增長，占衛生總費用的比例也遠遠高于發達國家，其中抗菌藥物費用居高不下，占藥品總費用的比例較大，給社會和患者帶來了沉重的經濟負擔[8]。隨著人們用藥意識的逐步提高，在藥物的選用原則上，除“安全性”和“有效性”外，“經濟性”也成為指導臨床治療決策和合理用藥的一個重要方面。與此同時，隨著抗菌藥物的廣泛應用，不合理用藥現象日趨增多（如無指征應用抗菌藥物、用藥級別過高、用藥時間過長或頻繁換藥等）。抗菌藥物的研制速度遠遠趕不上耐藥菌株的產生速度。大量耐藥菌的產生，使過去很容易控制和治療的感染性疾病，現在變得越來越難以對付。為此國家衛生和計劃生育委員會相繼出臺多項管理辦法及法規以加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，規范抗菌藥物臨床應用行為，控制細菌耐藥，然而這些政策法規僅重視了“有效性”與“安全性”，卻沒有體現“經濟性”。此外，由于目前兒童患病率高、兒童醫療保障體系不完善等問題，兒童的醫療費用成了家庭的沉重負擔。有的家庭因為子女醫療費用的龐大開支而入不敷出。兒童屬于特殊人群，在不同的發育時期，生理參數、疾病特點存在一定差異，進行藥物治療時，較成人復雜。由于兒童抵抗能力差，不僅容易誘發感染，而且病情進展迅速。因此臨床醫師為了關注治療效果，往往使用廣譜、高效、昂貴的抗菌藥物，甚至無指征的聯合應用抗菌藥物，而忽略藥物所帶來的不良反應及耐藥性，同時更忽視了患者的經濟承受能力。本文僅是抗菌藥物在治療兒童感染性疾病藥物經濟學研究中的一部分內容，旨在制訂合理的成本-效果處方，避免不顧成本的亂消耗和只顧成本不追求效果的現象，為臨床合理用藥和制訂科學的治療方案提供決策依據。

3.2 抗菌藥物的選擇

蜂窩織炎的主要致病菌為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌，對于免疫損傷患者（如HIV感染、器官移植等），表皮葡萄球菌也可是其致病菌。另外，一些革蘭陰性菌盡管較少見，如大腸埃希菌、變形桿菌和克雷伯桿菌屬，但也可引起蜂窩織炎。由厭氧菌引起的蜂窩織炎可發生在被腸道或泌尿道內容物所污染的會陰部、腹部傷口[1]。臨床上可選擇半合成青霉素，一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等進行治療，如考慮有厭氧菌感染，可聯合應用抗厭氧菌的藥物[9]。本文研究顯示，治療蜂窩織炎的給藥方案未應用半合成青霉素，主要為頭孢菌素及甲硝唑抗菌藥物，其中頭孢硫脒的使用率為61.29%，甲硝唑為38.71%（與頭孢硫脒聯用），頭孢替唑鈉為14.84%，頭孢曲松鈉為14.19%，頭孢孟多酯鈉為9.68%。頭孢硫脒、頭孢替唑鈉為一代頭孢菌素，對G+球菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林表葡菌和腸球菌除外）作用強，對金葡菌產生的β-內酰胺酶的穩定性好，對G-桿菌作用差，頭孢硫脒對金黃色葡萄球菌的作用優于頭孢替唑鈉，因此頭孢硫脒的使用率最高。頭孢孟多為二代頭孢菌素，G+、G-菌均有效，但效力不及一代或三代，但由于該藥的抗菌譜相對較廣，因此應用亦較為廣泛。頭孢曲松鈉為三代頭孢，對G-桿菌（腸桿菌等）等作用強，除了具有較強的抗G-桿菌作用外，對青霉素中介與耐藥肺炎鏈球菌有效，但對金黃色葡萄球菌效果差。甲硝唑為硝基咪唑類抗菌藥物可用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染，但一般與抗需氧菌的抗菌藥物聯合應用[10]。本文送檢結果表明膿性分泌物培養為金黃色葡萄球菌的占78.18%，其他菌（如溶血性鏈球菌、腐生葡萄球菌、洋蔥伯克霍爾德菌及大腸埃希菌等）共計占20.00%。這表明結合頭孢菌素各代抗菌譜特點的應用抗菌藥物，其使用率與蜂窩織炎病原學特點是相一致的。通過藥物經濟學研究發現C組、D組與E組的治療成本高，但有效率較低，B組有效率較A組有效率高，但治療成本較A組高。A組所用治療方案成本最小，成本-效果比值最低，且敏感度分析也證實了結果的可靠性，表明A組方案是治療兒童蜂窩織炎的最佳治療方案。但如果根據發病部位考慮合并厭氧菌的感染時，B方案（一代頭孢菌素聯合抗厭氧菌的藥物）不僅增加了抗菌譜范圍，同時具備治療效果好，成本相對較低的特點，可作為首選方案。

3.3 增量分析

在進行增量分析時，當ΔC/ΔE為負值（方案C、D、E），表示方案C、D、E與最佳方案A比較，花費的成本更高而效果最差，此為劣勢方案不需要進行比較[11]。而當ΔC/ΔE為正值（方案B），此為效果高、成本高的方案，由于無法直接判斷其經濟性，因而需要借助增量分析法來進一步其他方案的經濟性。第一種情況：若ΔC/ΔE＞CA/EA，說明與方案A相比，方案B不具有經濟性；第二種情況：若ΔC/ΔE＜CA/EA，方案B具有經濟性，即與最佳方案A相比，方案B雖然導致較高的治療成本，但所產生的效果也較高，而且增加的治療成本可以帶來更加滿意的增量效果，換言之，增加的療效值得付出更多的費用[12]。由此可以看出，本文方案B不具有經濟性。就評價治療方案的經濟性而言，C/E的比較結果與增量分析的結果總是一致的，在同一次研究中為了篩選最經濟的方案而同時應用C/E比較和增量分析是無意義的，因而增量分析并不是選擇最經濟方案的必要方法[13]。但增量分析可為患者提供額外信息的一種方法，現實中患者的個體差異很大，且不同患者的經濟承受能力不同，思想觀念也不同。而在獲得增量分析的結果之后，經濟承受能力大、對身體健康要求高的患兒（家屬），很可能不會選擇最經濟的方案，而是選擇治療效果最好的方案，而經濟承受能力差的患兒（家屬），則很可能會選擇最經濟的治療方案。

綜上所述，通過對藥物經濟學的分析，結合成本-效果的比值，最終可以得到最優化的藥物治療方案，為臨床提供參考，以期用最低的成本獲得最好的醫療效果。但由于受條件的限制尚有許多因素無法完全控制，如患兒家屬的誤工費和陪護費較難統計，間接成本與隱性成本也較難計算等，必將導致結論存在一定的局限性，此外臨床用藥過程中抗菌藥物的種類繁多；同時隨著抗菌藥物的使用，細菌的耐藥性也發生了變遷，其療效也會產生不同，因此本研究結果處于動態變化中，如果能考慮更多因素則更能客觀地評價治療方案為臨床醫師治療方案的制訂提供更多參考。值得一提的是兒童專用抗菌藥物數量較少，相應的藥物經濟學評價也尚未出現；現階段對兒童疾病的研究仍采用和成人類似的干預手段，使得評價結果缺乏針對性和足夠的說服力。相信隨著藥物經濟學自身的不斷完善以及在兒童領域的不斷滲透，關于兒童疾病干預手段的藥物經濟學研究會更加豐富全面，兒童的生活質量和健康水平能夠顯著提升[14]。

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Pharmacoeconom ics of antibiotic therapy in children with cellulitis

DING Xiangyu1ZHANG Guying1LIJiajia2AN Na1ZHILijuan1
1.Department of Pharmacy,the Children′s Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050031,China;2.Chemistry Teaching and Research Section,Shijiazhuang Medical College,HebeiProvince,Shijiazhuang 050061,China

Objective To obtain the optimal treatmentwith the lowest cost and the best effect on children with cellulitis by pharmacoeconomics.Methods 155 cases of children with cellulitis from January 2012 to March 2014 in the Children′s Hospital of Hebei Provincewere analyzed,the cost-effectiveness of these 5 treatment groupswhich were divided according to dosage regimen was compared by pharmacoeconomics.Results The effective rates of Cefathiamidine, Cefathiamidine and Metronidazole,Ceftezole Sodium,Ceftriaxone Sodium,Cefamandole Sodium were 97.14%,98.33%, 95.65%,95.45%and 93.33%respectively.There was no significant difference in treatment effect of 5 treatment groups (χ2=1.863,P=0.761).The treatment costs of each groupswere 3362.08,3551.05,4549.11,3916.75,4053.82 yuan respectively,and C/E were 34.61,36.11,47.56,41.03,43.44 respectively.The treatment cost of Cefathiamidine was the smallest,sowas the cost-effectiveness.Conclusion Cefathiamidine is the best treatment for children with cellulitis.

Children;Antibiotic;Cellulitis;Pharmacoeconomics

R95

A

1673-7210（2014）09（c）-0090-04

2014-05-20本文編輯：衛軻）

河北省醫學科學研究課題（編號20130393）。

丁翔宇（1981-），女，河北唐山人，碩士研究生，主要從事臨床藥學工作。

張古英，女，河北石家莊人，副主任藥師，河北省兒童醫院藥劑科主任，主要從事臨床藥學工作。