纖維支氣管鏡檢查中右美托咪定清醒鎮靜的護理及其效果

程 銳 高麗娟 王 傳 光吳煒

浙江省麗水市中心醫院手術室，浙江麗水323000

纖維支氣管鏡檢查中右美托咪定清醒鎮靜的護理及其效果

程 銳 高麗娟 王 傳 光吳煒▲

浙江省麗水市中心醫院手術室，浙江麗水323000

目的評價右美托咪定用于纖維支氣管鏡（FB）檢查患者清醒鎮靜治療的護理及使用效果，以提高FB檢查中患者舒適度。方法選擇2011年10月～2013年12月在浙江省麗水市中心醫院行FB檢查的126例患者，分為A、B兩組。A組采用高氧驅動以7 L/min的速度用面罩霧化吸入2%利多卡因5 mL行表面麻醉+環甲膜穿刺局部麻醉。B組將右美托咪定針按0.6μg/kg標準在10min內用微量注射泵勻速輸完全，同時復合高氧驅動霧化吸入2%利多卡因5 mL表面麻醉。并將兩組患者在檢查中的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）等在入室未使用藥物前（T1）、FB檢查前（T2）、FB插入聲門時（T3）、插入支氣管后（T4）、檢查結束時（T5）5個時間點進行監測，評定麻醉效果，記錄檢查期間的不良反應等并進行對比分析。結果兩組患者在性別、年齡、體重、美國麻醉醫師協會（ASA）分級上比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A組患者檢查期自T2時間點起MAP、HR監測數據開始逐步升高，不良反應增加。B組MAP、HR稍有變化，與A組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。B組患者所需的檢查時間顯著縮短，患者的舒適度增加，護理工作任務減輕，麻醉效果的優良率高于A組，經統計學比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組患者不良反應發生率為60.31%，B組不良反應發生率為12.70%，兩組不良反應發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論在有效、合理、規范化護理保障下，高氧驅動2%利多卡因吸入表面麻醉復合右美托咪定行靜脈慢誘導清醒鎮靜聯合麻醉，不僅能使FB檢查得以順利進行，而且能減輕患者的痛苦，減少不良事件的發生。

清醒；鎮靜；纖維支氣管鏡；護理

纖維支氣管鏡的檢查多在局部麻醉下進行，由于局部麻醉不充分，患者應激反應強烈，常引發心律失常等不良事件[1]。右美托咪定具有抑制交感神經活性、鎮靜、催眠、抗焦慮和鎮痛等作用，已廣泛用于臨床麻醉[2-3]，因其可以抑制圍術期的應激反應,降低圍術期心血管不良反應的發生率，并對呼吸無抑制作用，常用于清醒鎮靜麻醉[4]。為提高纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy，FB）檢查中患者的舒適度，自2011年10月起浙江省麗水市中心醫院（以下簡稱“我院”）逐步開展右美托咪定慢誘導麻醉用于FB檢查患者清醒鎮靜治療，且臨床效果滿意，現將臨床護理經驗以及應用效果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院醫學倫理委員會討論通過后，選擇2011年10月～2013年12月在我院行FB檢查的126例患者，簽署知情同意后。排除有支氣管鏡檢查及麻醉禁忌的患者。按隨機數字表法將其分為A、B兩組，每組63例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

1.2.1.1 A組應用高氧驅動以7 L/min的速度用面罩霧化吸入2%利多卡因5 mL行表面麻醉+環甲膜穿刺局部麻醉。

1.2.1.2 B組將每支劑量為200μg的右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20090248，200μg/支）常規用48 mL生理鹽水稀釋成50 mL使終濃度變以4μg/mL。按0.6μg/kg要求計算好藥物的總量，再用微量注射泵在10min內勻速輸完全誘導劑量，誘導的同時用面罩行高氧驅動霧化吸入2%利多卡因5 mL表面麻醉。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 術前護理①查閱病歷，了解是否有操作的禁忌證，指導檢查前4 h禁食禁水。說明檢查的必要性和安全性，詳細講解檢查的步驟及配合要點，緩解患者的緊張恐懼心理，指導做好高氧驅動霧化、環甲膜穿刺與清醒鎮靜的麻醉宣教工作。②備心電監護儀、氧氣霧化吸入用物l套，檢查包1個（內置小碗1個、小杯1個、膝狀鑷1個、棉簽、紗布塊）、5～50 mL的注射器各1只、玻片2～3塊、標本瓶、滅菌手套2副、吸引器連接管1根、2%利多卡因5mL 4支等。③備好腎上腺素、阿托品、地塞米松、多巴胺等搶救藥物。④指導患者做好術前2 h禁飲，4 h禁食[5]。

1.2.2.2 檢查中的護理①采用OLYMPUS-BF系列及其配套軟件和部件為檢查設備，接好冷光源。②患者取平臥位，頸肩部墊一軟枕，頭后仰。連接心電監護儀，開放一路外周靜脈。為防止術中液體濺入眼中，可用紗布塊將患者眼睛蓋上，再進行高氧驅動霧化吸入或靜脈全麻誘導工作。③將擬行纖維支鏡檢查進入的一側鼻孔用利多卡因膠漿進行表面麻醉與潤滑。指導患者在惡心、咳嗽、憋氣時，保持頭部不能活動，可手勢示意。囑患者在插鏡檢查時放松張口呼吸，及時清理口腔分泌物，指導吞咽或使用吸引器吸出痰液，必要時留取痰標本送檢。④在FB剛插入時，由于呼吸道變得相對狹窄，部分患者可有窒息感，要指導患者張口深呼吸，以減輕呼吸窒息感。注意觀察頸部，操作時應解開患者衣領，注意喉部皮膚亮光點，協助檢查醫師明確FB所在的大致部位。⑤操作者按照支氣管解剖特點，觀察鼻腔、咽、喉、聲帶、主支氣管、隆突和各葉段及周邊各級支氣管。根據病情需要配合操作者行活檢、刷檢并按要求妥善處理各類標本；做好FB吸痰灌洗、選擇性支氣管注氣鼓肺等治療配合。

1.2.2.3 術后護理①部分患者術后可能出現聲嘶、鼻咽部不適、疼痛等，可以鼓勵患者休息后緩解。做好痰液的顏色觀察，如有少量出血不要緊張，如果出血量＞50mL，可以適量給予藥物口服。2 h后可少量進食溫涼流食，禁辛辣刺激性食物。如胸悶胸痛明顯加重，呼吸困難應及時報告醫生進行檢查處理。②為防止麻醉后發生意外，術后觀察1 h方可離開檢查室，如無并發癥，次日可正常進食，以清淡，細軟為主。術后7 d內少講話，避免用力咳嗽，加重咽喉炎癥與喉頭水腫等風險發生。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉效果判斷標準

分為優、良、差三個等級，①優：聲門開放良好，插鏡順利，患者安靜，無咳嗽及惡心，配合主動。②良：聲門開放良好，插鏡尚順利，FB進入氣管后患者有輕微咳嗽聲，能配合檢查。③中：聲門開放不良或惡心反應明顯，插鏡不夠順利，FB進入氣管后患者明顯的咳嗽，配合檢查不理想。④差：聲門開放不良或聲門不易開放，插鏡不順利，患者劇烈咳嗽、憋氣、有輕度發紺，需追加藥物麻醉，表現不配合。

1.3.2 Ramsay鎮靜評分

B組在首次DEX負荷劑量給藥結束后2 min進行，其中1分為患者焦慮，躁動不安；2分為患者配合，有定向力、安靜；3分為患者對指令有反應；4分為嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷；5分為嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍；6分為嗜睡，無任何反應。

1.3.3 操作過程中嚴密觀察患者的檢查情況

準時記錄入室未使用藥物前（T1）、FB檢查前（T2）、FB插入聲門時（T3）、插入支氣管后（T4）、檢查結束時（T5）5個時間點內患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SPO2）。同時記錄有無體動、嗆咳、憋氣、呼吸困難、支氣管痙攣、鼻出血、咯血、檢查中斷等不良反應，并將情況報告檢查醫生進行處理。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 11.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較用方差分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

結果顯示，兩組患者在性別、年齡、體重、美國麻醉醫師協會（ASA）分級上比較差異無統計學意義（P＞0.05），但在手術時間上B組檢查時間顯著縮短，與A組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者MAP、HR、SPO2比較

結果顯示，T1時間點A、B兩組MAP、HR、SPO2比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A組患者MAP、HR T2～T5時間內監測數值逐步升高，可見應激反應強烈。T2時間點起B組患者HR減慢，MAP降低，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。T2時間點起A組患者MAP增高，HR增快，與B組對應時間點比較差異有統計學意義（P＜0.05）。同時A、B兩組患者T1時間點內SPO2變化比較差異無統計學意義（P＞0.05），但自T4時間點起A組患者的SPO2出現降低，與B組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各時間點內MAP、HR、SPO2的變化（±s）

表2 兩組患者各時間點內MAP、HR、SPO2的變化（±s）

注：與A組相同時間點比較，*P＜0.05；T1：入室未使用藥物前；T2：FB檢查前；T3：FB插入聲門時；T4：插入支氣管后；T5：檢查結束時；HR：心率；MAP：平均動脈壓；SPO2：脈搏氧飽和度；1 mm Hg=0.133 kPa

組別MAP（mm Hg）HR（次/min）SPO2（%）A組（n=63）T1 T2 T3 T4 T5 95.22±8.21 95.48±8.15 110.02±5.54 111.64±5.98 112.34±6.01 79.51±8.28 97.58±10.32 103.76±11.53 106.55±10.25 107.65±11.23 98.32±1.54 98.12±1.54 97.90±2.53 96.84±2.42 96.54±2.13 B組（n=63）T1 T2 T3 T4 T5 95.24±2.53 90.67±8.24*97.89±7.98*99.57±6.03*97.50±5.78*79.42±8.18 70.26±8.76*80.33±7.47*77.43±7.12*70.21±6.53*98.25±1.45 98.21±1.13 98.12±1.31 97.78±1.25 97.55±1.10

2.3 兩組患者麻醉效果比較

結果顯示，B組應用右美托咪定進行慢誘導下進行清醒麻醉，所有患者在檢查開始前的Ramsay鎮靜評分≥4分時方開始檢查，檢查中患者安靜，意識清楚能有效配合操作與檢查，檢查后一致認為該檢查方式比較舒適。A組患者雖然一直清醒，但局部麻醉后患者配合操作的能力差，麻醉效果的優良率顯著低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉效果比較[n（%）]

2.4 兩組患者FB檢查期間不良反應的發生率比較

結果顯示，A組患者共有38例發生不良反應，發生率為60.31%；B組不良反應發生率為12.70%（8例）。其中A組躁動、嗆咳、心律失常、憋氣、支氣管痙攣、鼻出血、咯血的發生率高于B組。見表4。

3 討論

FB檢查是目前臨床上常用鑒別診斷肺部疾病的重要方法之一。由于支氣管鏡導管進入氣道后屬于異物，輕者會出現不適感，重者則會出現氣道損傷，進而導致患者發生咽喉部充血、疼痛、水腫以及聲帶受損、聲音嘶啞等并發癥的出現[6-7]。再者由于氣管黏膜內表面神經豐富，反射強，可導致患者心率、血壓和呼吸頻率等產生比較劇烈的波動，容易誘發嚴重心律失常及血壓波動大等不良事件。其次，麻醉不全常會影響操作醫師觀察術中視野，并影響活檢、灌洗等操作的進行，增加FB碰撞摩擦，導致支氣管黏膜損傷，在國外發達國家，95%FB檢查是在鎮靜結合麻醉下完成的[8]。為此有效的鼻咽部和氣管充分麻醉顯得至關重要。

表4 兩組患者纖維支氣管鏡檢查期間不良反應發生率比較[n（%）]

舒適化醫療是當今人性化醫療護理工作中的潮流，有效減輕患者在就醫過程的痛苦是醫務人員的一種責任與目標。腎上腺受體激動劑右美托咪定，具有選擇性高、無明顯呼吸抑制、可喚醒的鎮靜等藥理特性，目前主要應用于臨床麻醉的鎮靜鎮痛、穩定血流動力學、減輕麻醉藥物用量與抑制交感應激等[9-10]。本研究中，A組進行FB患者僅用高氧驅動霧化吸入2%利多卡因行表面麻醉加環甲膜穿刺麻醉復合麻醉為患者提供治療，該種麻醉方法也一直以來纖維氣管鏡檢查患者的常用麻醉方式，由于檢查中患者一直保持較清醒的狀態，心理負擔比較重，加上環甲膜穿刺等有創操作，患者自開始進行FB檢查后MAP、HR顯著增高或加快，不良反應發生率顯著增多。檢查中需要護人員理配合的工作，還要為患者提供檢查前、檢查中以及檢查后有效的心理護理干預，任務繁重護理要求顯著增高。B組患者由于應用右美托咪定后，抑制了會厭和舌根部肌肉深部感受器及氣管黏膜受到的機械刺激時引起的交感-腎上腺素系統的反射[11]。再加上右美托咪定本身具有一定鎮靜與鎮痛作用[12]檢查中安靜合作，再加上高氧驅動霧化吸入2%利多卡因行表面麻醉顯著提高了患者的麻醉效果，檢查中患者可以根據術前護理宣教的知識進行有效配合，總檢查時間較A組顯著縮短。可見良好的護理配合是保證FB檢查順利完成的關鍵，同時患者的配合與充分有效的麻醉也是檢查順利完成的決定性因素。

在FB的檢查中，護士需要熟練掌握不同麻醉方式FB檢查的護理配合[13]。術中嚴密監護是FB檢查工作中護理工作的一項重要內容。局部麻醉霧化時間要充分，氧流量也不能過小，同時教會患者正確的吸入方式并注意觀察。目前國產的右美托咪定針均為200μg/支的劑量，藥物配制時也要嚴格按規定進行，過多過少都會影響麻醉效果。充分全面的熟悉FB的檢查步驟，能熟練配合操作醫師逐級檢查氣管、支氣管及葉段支氣管。能根據病情，熟練配合行活檢、刷檢、支氣管灌洗液抽吸，或行FB吸痰灌洗、選擇性支氣管注氣鼓肺等治療。由于FB的刺激，術中患者容易出現低氧血癥和心律失常，而醫師在檢查過程中會全神貫注進行操作，因此，護士必須嚴密觀察心電監護儀的各項指標及患者的情況及時報告醫師及時處理。妥善正確處理標本，以縮短檢查時間，使檢查順利完成。

目前FB本身無供氧通道，所以清醒鎮靜麻醉期間重點在于保證麻醉中患者的供氧[14]。本研究中持續的面罩高氧驅動霧化氧吸入，在檢查中常規用鼻導管持續吸氧有效避免兩組患者在檢查中發生低氧血癥。高氧驅動2%利多卡因吸入氣管表面麻醉中，氧氣霧化使利多卡因噴成霧狀，隨呼吸運動可至鼻、咽、喉、氣管及支氣管黏膜，最終使氣管內黏膜麻醉比較充分，在一定程度上也減少了患者操作引起的疼痛應激。有研究表明，右美托咪定可通過抑制藍斑核內神經細胞的激活，在脊髓水平直接抑制傷害性刺激的傳導及抑制P物質產生鎮痛作用[15]，可改善全麻老年患者的腦氧代謝，從而減少術后譫妄的發生[16]，在提供充分鎮靜的同時幾乎不會引起呼吸抑制[17]。本研究中B組患者應用右美托咪定后也無患者發生呼吸抑制，并且提供了有效的鎮靜、鎮痛，可顯著減輕患者痛苦，可見兩種麻醉方式復合應用效果理想。

綜上所述，在有效、規范化護理保障下，FB檢查患者應用高氧驅動2%利多卡因吸入氣管表面麻醉復合右美托咪定0.6μg/kg行靜脈慢誘導清醒鎮靜聯合麻醉，是安全的清醒鎮靜麻醉方式，護理干預成效顯著。該方法不僅能使FB檢查得以順利進行，而且能減輕患者的痛苦，提高護理質量，同時還能有效控制不良事件的發生。

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Nursing and effective assessment of Dexm edetom idine conscious sedation in the fiber bronchoscope exam ination

CHENG Rui GAO Lijuan WANG Chuanguang WUWei
Operating Room,the Central Hospital of LishuiCity,Zhejiang Province,Lishui 323000,China

Objective To evaluate the nursing and effects of Dexmedetomidine conscious sedation therapy in fiberoptic bronchoscopy(FB),in order to improve the patients′comfort level in FB examination.Methods 126 cases of patients were selected,all of whom were under gone FB examination from October 2011 to December 2013.The patients were divided into group A and group B.Group A was given 5 mL of 2%Lidocaine by mask aerosol inhalation at speed of 7 L/min driven by high oxygen for surface anesthesia and given thyrocricocentesis for local anesthesia.Group B was given Dexmedetomidine(DEX)by trace injection pump at0.6μg/kg,which should be uniformly infused within 10minutes,and given 5 mL of 2%Lidocaine by aerosol inhalation driven by high oxygen for surface anesthesia.The two groups of patients weremonitored at 5 equal time points of home before the use of drugs(T1),FB(T2),insert the glottis FB before check(T3),insert after bronchial(T4),at the end of the inspection(T5)for MAP,HR,and SPO2,etc..The anesthesia effectwas evaluated and data such as adverse reactions during the examination was recorded,and the data were compared and analyzed.Results Two groups of patients were compared in gender,age,weight and grade of ASA, and there were no significant differences(P＞0.05).For patients of group A,MAP and HR monitoring data began to rise gradually from time point T2during the examination period,and the adverse reaction increased.Compared with group A,the changes of MAP and HR in group B were of statistically significant difference(P＜0.05).Compared with group A,the examination time required for patients in group B was significantly shortened,the patients′comfortable level increased,the nursing work reduced and the excellent and good rate of anesthesia effect washigher,and therewere significant differences(P＜0.05).The incidence of adverse reations in group A of patients was 60.31%,and was 12.70%in group B,there was statistically significant difference(P＜0.05).Conclusion Under the effective,reasonable and standardized nursing security,conscious sedation combined with anesthesia by intravenous slow induction of Dexmedetomidine and by inhalation surface anesthesia of 2%Lidocaine driven by high oxygen,can not onlymake the FB examination smoothly but also reduce the patients′suffering and the occurrence of adverse events.

Conscious;Sedation;Fiberoptic bronchoscopy;Nursing care

R614

B

1673-7210（2014）09（c）-0113-05

2014-06-05本文編輯：衛軻）

浙江省醫學會臨床科研基金項目（編號2012ZYCA107）

吳煒（1972.1-），男，副主任醫師，主要從事臨床麻醉及管理研究。