基于臨床路徑的案例教學法在神經(jīng)病學實踐教學中的應用

張 碩 馬 燕 翟志永 郭 陽 馮 娟

1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內科，遼寧沈陽110004；2.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧沈陽110004

基于臨床路徑的案例教學法在神經(jīng)病學實踐教學中的應用

張 碩1馬 燕2翟志永1郭 陽1馮 娟1

1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內科，遼寧沈陽110004；2.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧沈陽110004

目的探討基于臨床路徑的案例教學法在神經(jīng)病學實踐中教學的效果。方法將2012年12月～2013年10月在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內科實習的120名臨床醫(yī)學本科生隨機分成試驗組及對照組，每組各60名，試驗組采用基于臨床路徑的案例教學法，對照組采用傳統(tǒng)教學法。實習結束后，分別進行理論知識，臨床實踐能力和病例分析三項專業(yè)素質測評，同時使用問卷調查學生對教學的滿意度，并對兩組結果進行比較。結果試驗組三項專業(yè)成績及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或P＜0.05）。且試驗組對教學方法的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論在神經(jīng)病學實踐教學引入基于臨床路徑的案例教學法，有利于培養(yǎng)實用型醫(yī)學人才，并且可規(guī)范教學流程，促進教學內容的系統(tǒng)性，可在實踐教學中應用推廣。

案例教學法；臨床路徑；實踐教學；神經(jīng)病學

臨床路徑是指針對某一單病種的診斷、治療、康復和護理所制訂的一個診療標準化模式，它為臨床工作者提供了科學的、規(guī)范的、標準的、完整的診斷與治療方式，使醫(yī)務人員能夠完全系統(tǒng)地了解和掌握某單一病種的診斷與治療。中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）從2010年開始實施單病種標準化臨床路徑診治模式，取得了滿意的效果。

案例教學法（case-based learning，CBL）是實踐活動的真實模擬，教師以培養(yǎng)學生分析和處理實際問題的能力為核心，讓學生了解分析實際問題的思路，要解決什么問題、如何解決、應用什么理論和方法，并提出有針對性的對策和措施。CBL的優(yōu)勢在于可充分調動學生主動性，理論聯(lián)系實際，提高學生分析和解決問題的能力，并可培養(yǎng)學生的團隊協(xié)作意識。該教學法打破了學科間界限，對培養(yǎng)學生創(chuàng)新與獨立學習能力，增強團隊意識和學習主動性有重要意義。

神經(jīng)病學是一門實踐性強，臨床思維性高度縝密的課程，其疾病診斷過程中的“先定位，后定性”為其獨有的特點，而在當今醫(yī)學教育格局下，臨床實踐教學規(guī)范性差，教學資源匱乏；而與之相反的是，現(xiàn)今的醫(yī)學教育體系對醫(yī)學生處理臨床實際問題能力要求不斷提高，二者之間平衡因素導致臨床實踐教學中產生的矛盾日益突出，故探索一條與國際接軌的神經(jīng)病學實踐教學模型尤為重要[1-2]。

有成功經(jīng)驗認為在神經(jīng)病學教學中開展病例導入教學是啟迪學生的臨床思維、培養(yǎng)學以致用的能力的有效途徑[3]。因此，從2012年秋季畢業(yè)實習階段開始，我院神經(jīng)內科結合臨床醫(yī)學專業(yè)本科生特點，在神經(jīng)病學實踐教學中制訂有針對性方案，首次實施基于臨床路徑的CBL教學法，借此培養(yǎng)醫(yī)學生縝密且規(guī)范的臨床思維，激發(fā)學習興趣，提高教學效果。現(xiàn)就該新型實踐教學方法的應用效果及相關問題作以總結及分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2012年9月～2013年12月在我院實習的臨床醫(yī)學專業(yè)實習生120名，隨機分為試驗組（60名）和對照組（60名）。兩組學生的年齡、性別、神經(jīng)病學理論課成績及入學前及實習前本科理論總成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 教學方法兩組均由同一組10名教師行帶教與指導，教師具有三年以上的實踐教學經(jīng)驗，講師及以上級別，熟悉臨床路徑及案例教學法的應用方法。實習時間為2周，均在病房實習，無門診或急診實習計劃。對照組沿用臨床實踐教學方法，完全按照中國醫(yī)科大學（以下簡稱“我校”）本科教學大綱要求進行；試驗組在采用基于臨床路徑的案例教學法。實習生入科后首先由主管教學的教學秘書對其進行科室診療常規(guī)等相關內容介紹，讓學生熟悉診療環(huán)境；然后隨機分配指導教師進行“一對一”臨床實踐，實習生參加日常診療工作，教學內容按照我校制訂的神經(jīng)病學實習大綱要求完成。

1.2.2 教學過程圍繞五種臨床路徑疾病對試驗組進行實踐教學，病種分別為急性腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、多發(fā)性硬化、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、癲癇。下面以急性腦出血為例，簡述試驗組實踐教學過程如下：①引出案例：由帶教老師參考全日制本科教學大綱和實習要求選取典型住院案例，制訂詳細又切實可行的教案，針對性地設問，以備學生提不出問題。引出案例前要求實習生先完成對患者的病史采集，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查；自閱相關影像學輔助檢查結果，了解實際臨床疾病過程。②準備材料：教師向實習生提供一份完整的急性腦出血臨床路徑規(guī)范。根據(jù)臨床路徑中急性腦出血的診斷標準、鑒別診斷和治療方案，預后等相關信息，提出相關的問題如：急性腦出血常見的臨床表現(xiàn)有哪些；如何與其他類型的急性腦血管病相鑒別；如果產生有意義的陽性體征，其神經(jīng)解剖學基礎是什么；針對該病應該首先完善哪些輔助檢查；急性腦出血主要診療原則哪些；應用脫水降顱壓藥物時應注意哪些相關事項；對于有意識障礙的急性腦出血患者，如何評估其神經(jīng)功能障礙的嚴重程度；對于一些伴有合并癥的腦出血患者，可有哪些個體化的治療方案；等。讓實習生根據(jù)預留問題查找并學習相關參考書，檢索文獻，將理論知識和臨床實踐相結合起來，引導學生培養(yǎng)自身的臨床思維能力。③分組討論：同一個治療組的實習生與本組指導教師共同參與病例討論，實習生將獲取的信息進行整理，對病例進行簡要匯報，然后由實習生對前述問題進行解答分析，教師根據(jù)臨床路徑中每個階段及節(jié)點的不同診療方案，漸進式地將臨床診療思維方法穿插入相關問題的答案中去，適時進行引導性講解或歸納性總結，但教師僅充當主持人角色，主要任務是規(guī)范引導過程，并作適時引導，但不干預學生的自由討論。④教師總結：在總結過程中，教師除點評學生的討論過程（如觀點、論據(jù)、論證方法、存在的問題等）外，還根據(jù)臨床路徑的邏輯主線提出完整的分析過程和結論，對臨床路徑診治過程中涉及最新的循證醫(yī)學證據(jù)也應作引申講解，例如腦出血急性期的血壓血糖的管理，評估血腫擴大的風險的方法，外科手術的治療時機等，以此提高臨床路徑在案例教學中的實際教學效果。

1.3 評價標準

出科前對實習生進行理論知識，臨床實踐能力和病例分析三項測評，每項成績各為50分，總分150分；臨床實踐能力考核包括采集病史，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，醫(yī)學人文素養(yǎng)。考試前對學生發(fā)放調查問卷，調查實習生對實踐教學方法的滿意程度。調查問卷主要包括：是否激發(fā)了對神經(jīng)病學的學習興趣；是否提高了分析臨床問題的能力；是否提高了理解與掌握臨床知識的能力；是否有利于理論聯(lián)系實際；是否提高了醫(yī)患溝通的能力；是否對今后臨床工作有所幫助等六個方面，每項問題均分為“十分滿意”，“基本滿意”和“不滿意”。滿意度以“十分滿意”和“基本滿意”來計算。同時以訪談形式了解6名帶習教師備課投入情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

試驗組的各單項測評成績及總分明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或P＜0.05）。見表1。試驗組學生對教學方法各項滿意度指標明顯高于對照組學生，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組學生單項滿意度可達到100%，而對照組單項最高滿意度不超過95%。見表2。以上結果說明基于臨床路徑的CBL教學法教學效果明顯，可提升實習學生的實踐教學成績，且得到學生廣泛認可。

表1 試驗組與對照組三項測評成績及總成績比較（分，x±s）

表2 試驗組與對照組對教學方法的滿意度調查問卷結果[n（%）]

3 討論

3.1 神經(jīng)病學實踐教學中的特點

神經(jīng)病學是一門實踐性強，重視理論聯(lián)系實際的臨床學科，病種多樣、病情復雜，涉及相關學科眾多，具有高度的邏輯性和推理性[8]。短短2周的臨床神經(jīng)病學實習要求醫(yī)學生掌握基本的教學內容，確實有一定的難度[5]。而結合本研究中對照組的測評及問卷調查結果，分析傳統(tǒng)實踐教學法教授神經(jīng)病學效果不佳原因就在于：①神經(jīng)病學的內容復雜，不同部位損傷表現(xiàn)各異，不同臨床綜合征晦澀難懂，神經(jīng)傳導徑路抽象難于記憶，不少生疏名詞抽象難于理解，教學中傳統(tǒng)的教學方法無法改變讓教師難教、學生難懂的兩難境地[6-7]。②神經(jīng)病學病因種類繁多，病理機制復雜，每個系統(tǒng)都與神經(jīng)系統(tǒng)有著密切的聯(lián)系，神經(jīng)系統(tǒng)與其他各系統(tǒng)也相互影響。學習神經(jīng)病學不僅要有堅實的神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理生理基礎，也要有兼顧各系統(tǒng)的解剖生理病理改變。多數(shù)學生厭倦冗雜的學習內容，傳統(tǒng)的實踐教學方法無法激發(fā)學生的主動學習熱情。③神經(jīng)病學具有較強的邏輯性，要求臨床診斷思路縝密，推理性較強，表現(xiàn)出較強的專業(yè)性特點。初入臨床的醫(yī)學生往往對神經(jīng)病學的知識結構特點感覺不適，進入臨床學習的節(jié)奏也普遍較慢，在傳統(tǒng)實踐教學中，學生普遍有畏難情緒，教學效果不高，臨床實踐的主動性差，易形成學習上的惡性循環(huán)。

3.2 CBL在實踐教學中的優(yōu)勢

切合實際的實踐教學方法有助于將抽象的神經(jīng)病學臨床知識理論感性化，既能充分發(fā)揮學生的主觀能動性，又能提高學生掌握臨床技能的能力，啟迪學生的臨床思維，培養(yǎng)學以致用的能力，從而為塑造創(chuàng)新型醫(yī)學人才打下堅實基礎[8]。

CBL在培養(yǎng)學生臨床實踐中的創(chuàng)新思維能力、促進理論知識向臨床實際能力的轉化上比傳統(tǒng)教學法優(yōu)勢明顯，傳統(tǒng)實踐教學法的不足之處在于實習生跟隨帶教教師參加臨床工作，學生學習處于被動地位，教師的臨床診療思路可能不加分解剖析地強加到學生實踐教學中去，造成學生理論學習與臨床實踐相脫節(jié)，過渡性差，影響了學生作為臨床實踐者的主體作用的發(fā)揮[9]。CBL正是克服傳統(tǒng)實踐教學弊端，引導學生親身融入臨床實踐中，使其快速進入臨床角色，通過親身分析實際案例，強化獨立處理臨床實際問題的能力；換言之，CBL就是一種啟發(fā)式教學方法，是打學生心靈之鎖、智慧之窗的一把鑰匙。初入臨床的實習生大多沒有臨床工作經(jīng)驗，剛剛掌握的理論知識無法較好地銜接臨床實踐。CBL使學生置身于醫(yī)患診療情景中，有機地把理論知識和臨床實際聯(lián)系起來，恰如其分地開拓思路，將學習醫(yī)療過程和學習理論知識緊密聯(lián)系起來，充分調動學生在實踐教學中的積極性[10-11]。

3.3 臨床路徑對CBL的影響

臨床路徑作為新型臨床醫(yī)學模式，對實踐教學也起著重要而深遠的意義，國內已有部分醫(yī)學院校將臨床路徑作為一種教學平臺，融入到臨床實踐教學活動中去，取得了一定的教學效果[10]，研究證實它對培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維，造就實用型人才有著積極的意義[12-13]。在研究中發(fā)現(xiàn)，將臨床路徑導入CBL可以在實踐教學活動中產生以下幾方面影響：①規(guī)范化臨床實踐教學活動：指導教師在以往的CBL中對案例的診療行為往往參照科室診療常規(guī)，個人經(jīng)驗，甚至書本知識，隨意性較大，每個指導教師的診療方案往往不能一致，造成學生獲取實踐知識存在差異性，有些傳授給實習生的臨床經(jīng)驗或實踐方法是不夠規(guī)范的，甚至是錯誤的診療行為，而在在臨床路徑的指導下，實習生對于案例的學習討論完全遵循臨床路徑的步驟，這對規(guī)范教學活動、提高教學質量有著深遠的意義。②加強學生臨床思維的連貫性：在CBL中，學生自主學習是其重要特征之一，但是即便是在指導教師充分準備案例、精心策劃問題的前提下，學生的臨床診療思路也明顯冗雜無序，以急性腦出血病案為例，當討論分析到入院患者應完善的輔助檢查階段時，有學生認為應立即完善急診頭顱CT檢查，然后立即予以甘露醇治療，這時卻往往忽視了完善血常規(guī)、凝血功能檢測的重要性，如患者是因為凝血功能障礙引起的腦出血，盲目的滲透性脫水治療會引起適得其反的效果。③增加學生處理臨床實際問題的應變能力：在臨床路徑中有許多變異點，對這些變異點的討論極大了豐富了案例教學法的內容，使診療過程更貼近患者的實際臨床情況，另一方面，在思考變異點的緣由時，也使學生的臨床邏輯思維不完全拘泥于固定醫(yī)療模式，這充分反映了CBL在實際應用中既標準規(guī)范又靈活多變。

本研究在神經(jīng)病學實踐教學活動，將應用于CBL中，取得了令人滿意的應用效果。通過臨床路徑的引導，進一步加強了案例教學法在神經(jīng)病學實踐教學中培養(yǎng)了學生邏輯思維及創(chuàng)新思維能力中的作用；使學生對實踐產生濃厚的學習興趣，有利于培養(yǎng)自主學習意識和參與意識；學生的分析及解決臨床實際問題的能力得到了明顯的提升。基于臨床路徑的CBL教學法增加了實踐學習的針對性和實用性，強化了對專業(yè)知識的吸收，規(guī)范了教學流程，增強了教學內容的系統(tǒng)性，并使學生的人文素養(yǎng)得到較大的提升，為培養(yǎng)高水平適用型醫(yī)學人才奠定了基礎。因此，在神經(jīng)病學實踐教學的引入本教學方法并規(guī)范使用，對臨床實踐教學有深遠的意義。而在這種教學模式的推廣過程中，還應認真總結思考使用基于臨床路徑的CBL教學法的經(jīng)驗教訓，不斷提高實踐教學水平，教學質量。

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Application of case-based learning based on clinical pathway in practice teaching of neurology

ZHANG Shuo1MA Yan2ZHAIZhiyong1GUO Yang1FENG Juan1
1.Department of Neurology,Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University,Liaoning Province,Shenyang 110004,China;2.Department of Ultrasound,Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University,Liaoning Province,Shenyang 110004,China

Objective To evaluate the effects of applying case-based learning(CBL)based on clinical pathway(CP)in practice teaching of neurology.Methods From September 2012 to December 2013,totally 120 medical undergraduates in clinical practice of neurology were selectedand divided into two groups(trial group and control group),each group included 60 students.Under the same conditions,students in the trial group were taught with CBL based on CP method,while the students in the control group were taught with traditional teaching method.After the practice,the tests of theoretical knowledge,ability of clinical practice and case analysis were performed,meanwhile,questionnaire was distributed to them after class in order to survey satisfaction of teaching.All the results and scores of two groups were compared.Resu lts The scores of three kinds of tests and total scores of trial group were better than those of control group in the final tests,the differences were statistically significant(P＜0.01 or P＜0.05).The questionnaire surveys revealed that the satisfaction of teaching in trial group was obvious higher than that in control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion CBL based on CP method not only has an obvious advantage on the improvement of the teaching quality,but also can standardize the teaching process and promote systematic teaching content in clinical practice teaching of neurology.

Case-based learning;Clinical pathway;Clinical practice teaching;Neurology

R05

C

1673-7210（2014）09（c）-0126-04

2014-06-06本文編輯：蘇暢）

遼寧省科學技術計劃項目（編號2012225021）。

馮娟（1965-），女，博士，教授，博士生導師，主要從事腦血管病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病臨床及基礎研究，神經(jīng)病學教學研究。