鼻內鏡下上頜竇裂孔的應用解剖研究

周世平 吳國英 龔健古馮海燕 胡朝暉 朱漢平 磨賓宇 黃光武▲

1.廣西醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西南寧530021；2.新疆生產建設兵團第六師醫院五官科，新疆五家渠831300；3.廣西醫科大學人體解剖學教研室，廣西南寧530021；4.廣西壯族自治區柳州市人民醫院耳鼻咽喉科，廣西柳州545006；5.廣西壯族自治區柳州市人民醫院骨科，廣西柳州545006

鼻內鏡下上頜竇裂孔的應用解剖研究

周世平1吳國英2龔健古3馮海燕4▲胡朝暉5朱漢平4磨賓宇4黃光武1▲

1.廣西醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西南寧530021；2.新疆生產建設兵團第六師醫院五官科，新疆五家渠831300；3.廣西醫科大學人體解剖學教研室，廣西南寧530021；4.廣西壯族自治區柳州市人民醫院耳鼻咽喉科，廣西柳州545006；5.廣西壯族自治區柳州市人民醫院骨科，廣西柳州545006

目的為臨床開展鼻內鏡下上頜竇及經上頜竇翼腭窩或海綿竇手術提供上頜竇裂孔區解剖學數據。方法收集骨性鼻腔外側壁保存完好的成人顱骨69具，鼻內鏡下確定上頜竇裂孔大體標志和主要結構，測量前鼻嵴至上頜竇裂孔前緣的最上、中、下三點距離，以及前鼻嵴與上頜竇裂孔前緣最上、下兩處連線與以鼻底作為水平線的夾角。根據上頜竇裂孔的解剖參數，自行設計出上頜竇盥洗針頭并應用于鼻內鏡下鼻竇開放術后系統隨訪，隨訪過程中使用上頜竇盥洗針頭進行鼻竇盥洗，并進行鼻內鏡檢查，完成系統隨訪6個月后判斷治療效果。結果右側前鼻嵴至上頜竇裂孔前緣的最上、中、下三點距離分別為（3.016±0.228）、（2.753±0.311）、（3.031±0.298）mm，左側為（2.976±0.264）、（2.849±0.216）、（3.036±0.277）mm；前鼻嵴與上頜竇裂孔前緣最上、下兩處連線與以鼻底作為水平線的右側和左側的夾角分別為（50.000±9.058）°、（39.078±9.541）°，（49.670±8.345）°、（40.980±8.709）°，左右側距離及夾角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。上頜竇盥洗針頭尺寸和大小、角度均有較好的設計，系統隨訪發現：使用上頜竇盥洗針頭結合鼻內鏡檢查的隨訪技術，為鼻內鏡下鼻竇手術的愈后帶來良好效果。結論鼻內鏡下前鼻嵴至上頜竇裂孔前緣的距離約3 cm，前鼻嵴與上頜竇裂孔前緣最上、下兩處連線與鼻底水平線的夾角30°～60°。上頜竇盥洗針頭的應用結合鼻內鏡下鼻竇術腔的微處理模式能對鼻竇炎、鼻息肉的預后產生理想效果。

顱骨；鉤突；鼻內鏡；上頜竇裂孔

從Kennedy等學者將鼻內鏡手術引人鼻竇外科手術以來，鼻內鏡手術相關的解剖研究和手術器械層出不窮，慢性鼻竇炎的治療效果和患者的生活質量也發生了根本性的改善[1]。隨著鼻內鏡外科技術的發展，通過中鼻道或下鼻道完成上頜竇開窗，切除上頜竇內病灶或引流竇內分泌物，已經逐漸取代Caldwell-luc手術和部分鼻側切開或鼻面翻掲手術，然而，仍有部分病例未能成功控制，出現復發或病變遷延，術后隨訪和綜合治療過程中對鼻竇內鏡鼻竇手術后的解剖結構的改變的了解提出了新的要求[2]。鼻腔外側壁有下鼻甲和鼻淚管等重要結構，上頜竇后外側壁有翼腭窩和顳下窩等結構，經鼻內鏡上頜竇后外側壁進行翼腭窩和顳下窩的手術存在對面容保護較好、能減輕眶下神經損傷所導致的唇面麻木等優勢[3-5]。在臨床鼻內鏡外科及鼻眼相關外科、鼻顱底外科專科醫師培養過程中，上頜竇裂孔的內鏡解剖對鼻內鏡外科專科醫師的培養非常重要[6]。為此，本研究從內鏡視野出發，對69例成人顱骨標本的左右側上頜竇裂孔區的解剖及其參數進行觀察并測量，根據尸頭的解剖參數測量，本研究組設計了上頜竇盥洗針頭，結合鼻內鏡下對鼻竇術腔的微處理，在臨床鼻內鏡鼻竇外科手術后的隨訪過程中，取得良好的臨床效果[7]，現將內鏡解剖研究資料和臨床手術后隨訪過程中的應用進行報道如下：

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 解剖資料收集廣西醫科大學人體解剖教研室骨性鼻腔外側壁保存完好的成人顱骨69具，性別不限，將鼻腔、鼻竇內有異物或骨折、或骨質破壞的顱骨剔除。鼻腔外側壁、鼻中隔骨結構及鼻骨支架完整無破損。

1.1.2 臨床資料146例均為2004年6月～2010年12月于柳州市人民醫院耳鼻喉科手術治療的慢性鼻竇炎患者，其中男90例，女56例；年齡14～74歲，平均（40.6±15.6）歲；臨床分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型113例，Ⅲ型12例。詳見文獻[7]。

1.2 方法

采用上海川沙花木農機廠制造的立體定向器固定顱骨，改裝直尺和量角器、0°WOLF鼻內窺鏡從鼻腔觀察、測量相關數據。內鏡材料：采用WOLF鼻內鏡及顯像系統。鼻內鏡下確定上頜竇裂孔的大體標志和主要結構，鼻內鏡下觀察鼻腔外側壁形態及鼻中隔骨性結構，觀察鉤突上緣與中鼻甲、顱底、眶內側壁的附著關系并記錄。測量前鼻嵴至上頜竇裂孔前緣的最上、中、下三點距離（簡稱嵴竇上、中、下線），以及前鼻嵴與上頜竇裂孔前緣最上、下兩處連線與以鼻底作為水平線的夾角（簡稱嵴竇上角、下角），分析上頜竇裂孔與鼻內鏡解剖學相關的正常數據。

1.3 隨訪

按照中華醫學會耳鼻喉科分會97海口會議的標準進行，隨訪過程中，本課題組設計了上頜竇盥洗針頭，詳見文獻[7]。隨訪時間：一般在門診由主刀課題組進行。術后第1個月每周復診，術后1個月以后，根據患者的癥狀和鼻內鏡檢查和鼻竇盥洗情況等改為1個月或者3個月復診，連續隨訪時間超過6個月。隨訪內容：除了鼻塞等癥狀改善情況及并發癥情況詢問和前鼻鏡及間接鼻咽鏡檢查以外，還需進行上頜竇盥洗針頭的鼻竇盥洗和鼻內鏡檢查。愈合判斷標準：痊愈：①患者鼻塞等癥狀消失。②前鼻鏡檢查鼻腔通暢，中下鼻道未見明顯膿液及分泌物，息肉消失，間接鼻咽鏡檢查：雙側后鼻孔未見膿液及息肉。③鼻內鏡檢查：鼻竇術腔上皮化良好，上頜竇等竇口黏膜光滑，進行上頜竇盥洗時：竇口通暢，盥洗液清亮。好轉：具有上述①②兩項，第③項中鼻內鏡檢查見鼻竇術腔黏膜上皮化欠佳，黏膜水腫、甚至息肉形成，息肉較術前明顯變小。無效甚至惡化：上述①②③項中2項以上者。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 上頜竇裂孔的組成

內鏡下可清晰顯示顱骨的上、中、下鼻甲及對應鼻道，順下鼻道前端向后可以顯示鼻淚管開口；辨認中鼻甲，順中鼻道進入內鏡，可以觀察到位于鼻腔外側壁的上頜骨鼻突內緣、淚骨的鼻丘、鉤突、篩泡，以及下鼻甲篩突與鉤突交叉,上頜竇骨性裂孔由鉤突及下鼻甲的篩突呈不規則十字形的連接，分隔成前上、前下，后上、后下四個象限，上頜竇口位于前上象限。可觀察鉤突與篩泡間形成的半月裂，篩泡與中鼻甲基板間的側竇。中鼻甲后部上緣與上鼻甲、鼻中隔之間的蝶篩隱窩處顯示蝶竇自然口。

2.2 前鼻嵴至上頜竇裂孔前緣的最上、中、下三點距離及前鼻嵴與上頜竇裂孔前緣上、下與鼻底水平的夾角情況

結果顯示：左右側鼻上頜線距離及夾角的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 左右鼻上頜線距離及鼻上頜角度的比較（±s）

表1 左右鼻上頜線距離及鼻上頜角度的比較（±s）

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2.3 146例鼻竇炎鼻息肉患者的隨訪情況

146例患者中，堅持系統隨訪6個月以上142例，4例隨訪不規律。療效情況：痊愈123例（84.25%），好轉19例（13.01%），無效4例（2.74%）。總有效率為97.26%。詳見文獻[7]。

3 討論

3.1 上頜竇裂孔與鼻嵴的距離及臨床意義

上頜竇裂孔為上頜竇內側壁的骨性竇口，為腭骨鼻突、下鼻甲上頜突、篩骨的鉤突及淚骨下端不完全封閉處[8]。該處有鼻囟及上頜竇自然口等結構，是鼻內鏡手術的重要標志[9]。該區域出現病變，即會影響鼻竇的通氣與引流，出現較重的癥狀；若術中對該區域的處理不當，則會影響治愈率和復發率[10-11]。上頜竇裂孔的下界為下鼻甲附著部，后界為腭骨垂直板，前界為下鼻甲的淚突和淚骨下端，上界為上頜竇頂壁，即眼眶的頂壁。骨性竇口由鉤突和下鼻甲的篩突呈十字形的連接分隔為前上、前下、后上、后下四個象限。鼻淚管自上而下走行在中鼻甲、下鼻甲前端，開口于下鼻道的穹隆部[12]。本研究69具成人顱骨的解剖發現：右側前鼻嵴至上頜竇裂孔前緣的最上、中、下三點距離分別為（3.016±0.228）、（2.753±0.311）、（3.031± 0.298）mm，左側前鼻嵴至上頜竇裂孔前緣的最上、中、下三點距離分別為（2.976±0.264）、（2.849±0.216）、（3.036±0.277）mm；因此，在進行上頜竇裂孔區域的手術過程中，上頜竇自然口的開放不宜超過3 cm，過于靠前，否則容易損傷鼻淚管，導致長期溢淚；也不能過于靠上，以免眶內損傷。前鼻嵴至上頜竇裂孔前緣的距離左右側比較，沒有統計學差異，該數據也是設計鼻內鏡上頜竇開放手術后術后隨訪過程中使用的器械研發的重要依據[7,13-14]。

3.2 上頜竇裂孔與鼻嵴連線與鼻底水平線的夾角對鼻內鏡上頜竇手術及術后隨訪的應用

保證上頜竇和額竇、蝶竇等自然口的完整性，使得正常而有活力的鼻竇黏液纖毛清除系統的存在，是鼻竇手術的重要原則[15]，也是鼻竇炎康復的最終目的[7,16]。本研究組對69具成人顱骨的鼻內鏡上頜竇裂孔區域的解剖測量發現：前鼻嵴與上頜竇裂孔前緣最上、下兩處連線與以鼻底作為水平線的夾角分別為：右側：（50.000±9.058）°、（39.078±9.541）°；左側：（49.670± 8.345）°、（40.980±8.709）°，左右側角度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），該角度是進行鼻內鏡下上頜竇區域手術過程中選用不同角度內鏡和使用不同方向開口手術鉗的重要依據。由于使用不同角度的鼻內鏡，視野不同，使用30°以上鼻內鏡和0°鼻內鏡視野中的上頜竇口上界和前界存在差異。因此，術前對上頜竇裂孔區域的毗鄰進行準確評估，術中將鼻竇CT及不同角度鼻內鏡直視相結合，實時的綜合分析，在有經驗的上級醫師指導下，經過合適的學習曲線過程，鼻內鏡專科醫師的培養才能水到渠成[17-18]。

3.3 上頜竇裂孔的解剖參數在鼻內鏡鼻竇鼻竇手術后隨訪中的應用

根據上頜竇裂孔在鼻內鏡下測量的應用解剖參數，本研究組設計了特殊的上頜竇盥洗針頭，特別針對鼻內鏡下上頜竇開放術的患者，在術后隨訪過程的不同時期，進行上頜竇清理，獲得較好療效。學者認為額竇炎手術后復發的原因主要有：術后瘢痕形成或者額竇引流通道的由于各種原因導致的阻塞，例如，額隱窩氣房殘留，鉤突殘留，中鼻甲外移，竇口骨化、瘢痕或炎癥導致黏膜增厚或復發性息肉形成[19]。本研究組早期對復發性鼻竇炎的原因分析發現：傳統的Caldwell-luc手術中刮出鼻竇黏膜及破壞上頜竇自然口的方法損壞了上頜竇纖毛黏液傳輸系統、術后中鼻甲飄移、竇口粘連、病灶殘留是復發的主要原因[20]。因此，在鼻內鏡鼻竇術后的不同隨訪時期，本研究組采取進行針對性處理：早期，沖洗術腔的殘留血塊、壞死物，中期沖洗滀留膿液，后期對影響竇口區的水腫或有瘢痕傾向的黏膜進行微處理。本研究組通過自制不同鼻竇自然口的盥洗針頭進行鼻竇盥洗，獲得了較好的治療效果。

3.4 術后隨訪過程中鼻內鏡輔助下的鼻竇盥洗術，關鍵是保持鼻竇自然口的完整性

鼻內鏡鼻竇外科手術以后，恢復和保持鼻竇自然口的通氣和引流功能是鼻內鏡手術的主要目的之一。根據鼻內鏡下69例顱骨上頜竇裂孔前緣與前鼻嵴的距離，本研究組設計了上頜竇盥洗針頭，根據鼻內鏡下觀察的上頜竇裂孔的前緣的最上、最下兩點與前鼻嵴的連線，分別與鼻底形成的夾角，使用經前鼻孔進入上頜竇盥洗針頭，進入上頜竇進行沖洗，沖洗情況經過硬性鼻內鏡和軟性內窺鏡進行檢查，臨床實踐證明：本研究組設計出來的上頜竇盥洗針頭，從長度及角度均符合鼻內鏡下上頜竇開放術后的上頜竇竇盥的要求，這種方法對鼻竇自然口的搔動較少，沒有傳統的上頜竇穿刺沖洗所導致的鼻出血及鼻面部腫脹、甚至發生致死的氣栓等風險。同期進行鼻內鏡檢查，該方法能夠準確清除鼻竇術腔分泌物等的積聚而且最大限度保持了鼻竇自然開口的完整性，對于鼻竇術腔的上皮化有較好幫助。例如，有1例全組鼻竇炎患者，術后已在其他組隨訪1年，鼻漏和鼻塞情況仍反復出現，鼻內鏡檢查發現：雙側額隱窩及篩頂均有息肉及膿液，經額竇、蝶竇自然口及篩頂術腔的盥洗，1周左右，癥狀全部消失，隨訪2年余，沒有復發；另1例73歲的蝶竇炎患者，術中發現蝶竇外側壁均已吸收，蝶竇外側壁的血管搏動，本研究組使用鼻內鏡下蝶竇盥洗方法進行隨訪2年，頭痛癥狀消失，鼻內鏡經蝶竇自然口檢查蝶竇腔黏膜光滑，無分泌物積聚。

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Anatom y app lication ofmaxillary hiatus under nasal endoscope

ZHOU Shiping1WU Guoying2GONG Jiangu3FENG Haiyan4▲HU Zhaohui5ZHU Hanping4MO Binyu4HUANG Guangwu1▲
1.Department of Otorhinolaryngology and Head-neck Surgery,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China;2.Department of Ophthalmology&Otorhinolaryngology,the 6th Division Hospital of Xinjiang Production and Construction Corps.,Xinjiang Uygur Autonomous Region, Wujiaqu 831300,China;3.Department of Human Anatomy,GuangxiMedical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China;4.Department of Otolaryngology,the People's Hospital of Liuzhou City,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Liuzhou 545006,China;5.Department of Orthopedic surgery,the People's Hospital of Liuzhou City,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Liuzhou 545006,China

Objective To provite anatomic data for clinical research in pterygomaxillary fossa surgery and cavernous sinus surgery viamaxillary hiatus under nasal endoscope(NES).M ethods 69 cases of adult skull sample with the lateral wall of bony nasal cavity undamaged were selected,maxillary hiatus and surrounding primary configuration was definited under nasal endoscope,the lengths between the anterior nasal crista and the superior,middle and the inferior point of the frontal edge ofmaxillary hiatus,and the included angles between the horizonal line of the nasal floor and the line between the anterior nasal crista and the superior,the inferior point of the frontal edge ofmaxillary hiatus weremeasured under nasal endoscope and recorded at the same time.Based on the anatomic parameters of themaxillary hiatus on the adult skull samples,a self-created sinus-washing needles(SSN)was created and applied on the washing discharges of themaxillary sinus,nasal endoscope examination was given during the period of post-operative follow-up 6 months,after the follow-up,the therapeutic effectwere recorded.Resu lts The length of the right side between the anterior nasal crista and the superior,middle and the inferior point of the frontal edge of maxillary hiatus were (3.016±0.228),(2.753±0.311),(3.031±0.298)mm,andleftsidewere(2.976±0.264),(2.849±0.216),(3.036±0.277)mm;the right side included angle between the horizonal line of the nasal floor and the line between the anterior nasal crista and the superior hiatuswere(50.000±9.058)°,(39.078± 9.541)°;the left side were(49.670±8.345)°,(40.980±8.709)°.these of right sidewere compared with those of the left side,the difference was not statistically significant(P＞0.05).The therapymodel of the SSN washing combined with the examination under NES showed itwas very helpful to the prognosis of chronic sinusitis and nasal polps by systematic follow-up after nasal endoscopic surgery.Conclusion The lengths between the anterior nasal crista and the superior,middle and the inferior point of the frontal edge ofmaxillary hiatusmeasured under nasal endoscope is about 3 cm, and the included angles between the horizonal line of the nasal floor and the line between the anterior nasal crista and the superior,the inferior point of the frontal edge ofmaxillary hiatus are between 30°and 60°.During the period of follow-up,with the aid of transnasal endoscopic mini-handling as early as possible，SSN is an effectivemethod to facilitate the epithelization of nasalmucosa,and is helpful to preserve the natural outflow tract of sinuses.In our opinion, the therapymodel of SSN conbined with micro-dissection under NES indicates a fine prognosis to the patients suffered by chronic sinussitis and nasal polps after endoscopic sinus surgery.

Skull;Uncinate process;Nasal endoscope;Maxillary hiatus

R765.9

C

1673-7210（2014）09（c）-0155-04

2014-06-30本文編輯：蘇暢）

廣西壯族自治區衛生廳科研課題（編號Z2010 051）。

▲共同通訊作者