CME理念指導下的右半結腸癌根治術

劉 坤 湯黎明 錢 峻

（南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 普外科，江蘇 常州 213003）

CME理念指導下的右半結腸癌根治術

劉 坤 湯黎明 錢 峻

（南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 普外科，江蘇 常州 213003）

目的 觀察全結腸系膜切除術（CME）理念指導下的右半結腸癌根治術的安全性及短期療效。方法 回顧性分析2010年1月至2013年12月在常州市第二人民醫院胃腸外科接受CME手術治療的32例右半結腸癌患者（CME組）的臨床資料．并選取同期接受傳統右半結腸癌根治術的36例患者作為對照組，比較兩組患者的短期治療效果和安全性。結果 所有患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例。與傳統術式組相比，CME組術中出血減少、淋巴結清掃數量增多。兩組患者在手術時間、并發癥發生率、術后肛門恢復通氣時間、進食流質時間、術后住院天數等指標方面均無顯著差異。結論 CME手術可以完整地切除腫瘤和結腸系膜組織，并達到淋巴結清掃的最大化。只要沿正確解剖層面操作，CME手術并不增加手術風險和術后并發癥，患者術后恢復良好。

右半結腸癌；全結腸系膜切除術；淋巴結清掃

右半結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，以手術為主的多學科綜合治療是目前治療右半結腸癌的主要手段。為了進一步規范結腸癌根治術，提高手術的質量和療效，德國的Hohenberger教授于2009年率先提出了全結腸系膜切除術（complete mesocolic excision，CME）的概念[1]，其手術要點包括：①直視下連續銳性分離，在合適的層面（融合筋膜間隙）將腫瘤連同完整的結腸系膜整塊切除；②從根部結扎切斷供養血管以獲得最多的淋巴結；③根據腫瘤的位置和血管結扎離斷的情況確定腸管的切除范圍。自2010年1月起，我院胃腸外科嘗試在CME理念指導下行右半結腸癌根治術，以評價其療效及安全性，為CME右半結腸癌根治術的臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 患者資料：回顧性分析自2010年1月至2013年12月在常州市第二人民醫院胃腸外科行右半結腸癌根治術患者的臨床資料，其中CME組32例（男19例，女13例，平均年齡61歲），傳統結腸癌根治術組36例（男21例，女15例，平均年齡59歲）。納入標準包括：①經組織學檢查證實的右半結腸癌患者；②經胸片、B超、腹部CT等檢查證實無遠處轉移；③術前未接受其他治療如新輔助化療、放療；④無嚴重的心、肝、腎功能障礙，無其他臟器惡性腫瘤。排除標準為：①復發或轉移性右半結腸癌；②因急性腸梗阻或出血、穿孔而行急診手術的患者。

1.2 CME右半結腸癌根治術的手術要點：進腹后首先顯露升結腸系膜，辨認腸系膜上靜脈主干。在腸系膜上靜脈右緣切開右結腸系膜，進入融合筋膜間隙，在此間隙內由內向外進行連續銳性分離，向外側分離至升結腸在側腹壁的附著處并切開升結腸右側側腹膜，向頭側越過胰頭及十二指腸前方，到達橫結腸系膜根部，向下需分離至回腸末段系膜下緣，并松解一小段回腸系膜。沿途定位回結腸血管、右結腸血管及中結腸血管右支并在血管根部離斷，徹底清掃腸旁淋巴結、系膜淋巴結及腸系膜血管根部周圍淋巴結（第1、2、3站淋巴結）。

1.3 觀察指標：觀察指標包括兩組患者的一般情況（性別、年齡、腫瘤大小、分化程度、TNM分期）、手術相關指標（手術時間、出血量、并發癥發生率、淋巴結清掃數量）及短期療效指標（術后肛門恢復通氣時間、進食流質時間、術后住院天數）。

1.4 統計分析：用SPSS17.0軟件進行統計分析，P＜0.05提示差異有統計學意義。計量資料間的比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結 果

CME組32例及傳統結腸癌根治術組36例患者在性別、年齡、腫瘤大小、分化程度、TNM分期等方面均無顯著差異，具有可比性。

兩組患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例。表1顯示，兩組平均手術時間無顯著差異（153±42）min vs （161±38）min），CME組平均術中出血量低于傳統術式組（98±22）mL vs （125±31）mL，淋巴結清掃數量多于傳統術式組（24.1±4.2 vs 18.8±3.8）。CME組4例發生并發癥，發生率為12.5%，其中腸梗阻1例，肺部感染1例，切口感染1例，乳糜漏1例。傳統術式組5例術后發生并發癥，發生率為13.9%，包括腸梗阻2例，切口感染2例，乳糜漏1例。CME組并發癥發生率略低于傳統術式組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

在術后恢復方面，兩組患者在術后肛門恢復通氣時間、進食流質時間、術后住院天數等指標方面均無顯著差異。

表1 CME組與傳統右半結腸癌根治術組手術相關指標及術后恢復情況的比較

3 討 論

由于結腸解剖簡單、手術操作相對容易，結腸癌患者的預后在過去相當長一段時間內要比直腸癌更好。但是隨著全直腸系膜切除術（TME）成為直腸癌手術治療的標準化術式，直腸癌的手術療效得到了極大的提升，在某些國家直腸癌患者的生存率已經超過了結腸癌[2]。盡管在放化療等方面取得了一定的進展，進展期結腸癌的預后近年來并無太大改善。因此，如何進一步規范結腸癌根治手術成為國內外學者的研究熱點。2009年Hohenberger教授提出了全結腸系膜切除術的理念，得到了業界的廣泛關注。

CME手術的腫瘤根治性優勢主要體現在以下兩個方面：①沿胚胎學層面行全結腸系膜切除。從解剖學角度來說，結腸系膜后葉亦應有完整的臟層筋膜覆蓋。眾所周知，結腸癌根治術中手術切除標本的系膜完整性與患者預后密切相關。CME理念所要求的在結腸系膜后葉（Toldt筋膜）與腎前筋膜（Gerota筋膜）間的融合筋膜間隙內進行連續銳性分離，可以獲得由完整結腸系膜包被的腫瘤標本，從而減少因結腸系膜破壞而導致的腫瘤播散。②根部結扎供養血管從而保證最佳的淋巴結清掃。既往研究已經證實，結腸癌手術淋巴結清掃數量是影響患者預后的重要因素[3]。結腸癌淋巴結轉移的第1、2、3站分別是腸旁淋巴結、系膜淋巴結及腸系膜血管根部周圍淋巴結。從根部結扎血管可以保證對以上3站淋巴結的清掃．從而獲得最多的淋巴結檢出數量。

本研究顯示：全結腸系膜切除術在手術時間、并發癥發生率、術后恢復等方面．與傳統右半結腸癌根治術無顯著差異，但術中出血量顯著減少。這可能是由于CME手術強調在正確的解剖間隙進行分離操作，層次更清楚，減少了術中系膜分支血管的損傷。本研究中CME手術組清掃區域淋巴結數量也顯著多于傳統術式組，這一發現與既往研究報道相一致，說明CME手術可能達到更好的腫瘤根治效果[4,5]。

綜上所述，CME手術強調完整地切除腫瘤和結腸系膜組織，并要求在根部結扎血管從而保證清掃淋巴結的最大化，因此符合腫瘤學治療原則。只要沿正確解剖層面操作，CME手術并不增加手術風險和術后并發癥，患者短期恢復良好。本研究初步證實了CME理念應用于右半結腸癌根治術的安全性及療效，但同時我們也認識到，作為小樣本量的回顧性研究，我們的結論有待于大宗病例多中心的臨床前瞻性隨機對照研究的進一步論證。

[1] Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome[J].Colorectal Dis,2009,11(4):354-364.

[2] Iversen LH,Norgaard M,Jepsen P,et al.Trends in colorectal cancer survival in northern Denmark: 1985-2004[J].Colorectal Dis,2007,9(3):210-217.

[3] Wong SL,Ji H,Hollenbeck BK,et al.Hospital lymph node examination rates and survival after resection for colon cancer[J].Jama,2007,298(18):2149-2154.

[4] 高志冬,葉穎江,王杉,等.完整結腸系膜切除術與傳統根治術治療結腸癌的對比研究[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(1):19-23.

[5] 池畔,黃穎.腹腔鏡全結腸系膜切除術[J].中華消化外科雜志,2012,11(1):49-51.

R735.3+5

：B

：1671-8194（2014）31-0229-02