肝衰竭患者血漿置換時經皮中心靜脈插管術

孫麗 牟峰

肝衰竭患者常采用血漿置換技術，清除患者血中毒性物質、補充生物活性物質，降低膽紅素。肝衰竭患者凝血功能明顯異常，增加了穿刺操作出血的風險，因此選擇合適的操作方法和穿刺部位尤為重要。沈陽市第六人民醫院近年在肝衰竭患者血漿置換經皮中心靜脈插管術方面取得一定經驗，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2012年9月～2013年3月行經皮中心靜脈插管術患者90例，年齡45～75歲，男47例，女43例，體重50～80 kg, 隨機分成三組，即Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組，均采用經右側頸內靜脈穿刺置管。

1.2方法 Ⅰ組為盲探經皮頸內靜脈穿刺采用前路穿刺法，操作床頭15°，患者平臥位，操作者左手中、示指在中線旁開約3 cm，于胸鎖乳突肌前緣向內推開頸總動脈，確認環狀軟骨上緣水平進針，針干于皮膚(冠狀面)呈30°～45°，針尖指向同側乳頭邊探查頸內靜脈干邊回抽，至回抽到暗紅色血液且通暢，確定為頸內靜脈，深度一般為2～3 cm，固定針體、置入導絲，退出穿刺針擴皮置入中心靜脈導管。Ⅱ組患者體位同Ⅰ組，將超聲診斷儀(東軟飛利浦醫療設備系統有限公司生產，型號phoenix超聲診斷系統)調至彩色多普勒頸動脈模式，在頸部探到頸內靜脈，用記號筆描記出頸內靜脈走行方向，以近頭側標記點為穿刺點，針干于皮膚呈30°～45°，針尖沿預先描記頸內靜脈走行方向進針，余操作步驟同Ⅰ組。Ⅲ組患者體位同Ⅰ組，將超聲診斷儀調至彩色多普勒頸動脈模式，將超聲探頭消毒后置于頸部探到頸內靜脈部位，固定探頭，穿刺針緊貼探頭側緣與超聲聲束保持一致，在超聲引導下刺入頸內靜脈，見針尖進入靜脈回抽到暗紅色血液后置入導絲，余操作步驟同Ⅰ組。

1.3觀察指標 記錄每組首次穿刺成功率，二次穿刺成功率，首次穿刺完成時間，并發癥發生率。

2 結果

2.1三組深靜脈穿刺情況 第Ⅲ組的首次穿刺成功率明顯高于第Ⅰ組，首次穿刺成功例數Ⅰ組與Ⅲ組比較aP<0.05；Ⅱ組與Ⅲ組比較bP>0.05，但二次穿刺成功Ⅲ組最高、達100%。詳見表1。

表1 三組深靜脈穿刺情況比較[n(%)]

注：與Ⅲ組比較aP<0.05，bP>0.05

2.2三組深靜脈穿刺置管時間 Ⅲ組穿刺完成時間略長于Ⅰ、Ⅱ組，與Ⅱ組比較P>0.05，差異無統計學意義。三組深靜脈首次穿刺完成時間比較：Ⅰ組(52±14.5)s,Ⅱ組(50±12.1)s，Ⅲ組(52±14.4)s(與Ⅰ組比較P>0.05)。

2.3三組深靜脈穿刺的并發癥 三組患者中Ⅰ組有2例誤入頸動脈，各組均無血氣胸、神經損傷、空氣栓塞等并發癥。

3 討論

肝衰竭患者為降低膽紅素,治療多行血漿置換技術。此類患者均有凝血功能障礙，凝血酶原活動度小于40%，反復穿刺易造成誤傷動脈、局部血腫等并發癥，所以選取穿刺部位和提高首次穿刺成功率尤為重要。鎖骨下靜脈穿刺若誤穿動脈無法壓迫止血，對凝血功能障礙者應避免進行鎖骨下靜脈穿刺，故本研究采用經頸內靜脈穿刺入路。本研究顯示，首次穿刺成功率Ⅰ組最低，且有兩例誤傷動脈，是因為Ⅰ組為盲探經皮頸內靜脈穿刺，無法直視頸內靜脈及辨別毗鄰的頸動脈等解剖結構。Ⅲ組首次成功率最高，是因為超聲可隨時動態清晰顯示頸內靜脈的解剖結構，避免了因解剖變異、體位改變、血管充盈度等因素對操作的影響，雖然首次穿刺完成時間略長于Ⅰ、Ⅱ組，這與孫鳳芝等[1]研究的結果相反，但P>0.05差異無統計學意義。總之，肝衰竭患者行血漿置換時經皮中心靜脈插管術，采用彩超定位并引導進行頸內靜脈穿刺是提高首次穿刺成功率、減少出血等并發癥的最好方法。

[1] 李永杰,孫鳳芝,李東. 彩色多普勒超聲引導下經皮門靜脈穿刺留置導管的臨床應用. 實用肝臟病雜志,2008,11(2):96-98.