人體基因測序為什么被叫停？

王煜

人體基因檢測，曾經是市場上各類體檢機構的“黃金招牌”，經過近十年的發展，用于診斷和預測疾病的基因檢測項目越來越被消費者所熟悉。在大多數人心目中，基因檢測是一個高端體檢項目，從未質疑過它的科學性和成熟程度。但一紙叫停令，卻讓人體基因檢測回到爭議中。

近日，國家兩部委叫停了人體基因測序的臨床應用。一時間，醫療人士、研究者、基因監測企業、患者、公眾等各方議論紛紛。“叫停令”針對的是什么？以基因測序為代表的實驗室醫學要轉化為造福于公眾的臨床醫學，究竟應遵循怎樣的規范？類似基因測序這樣的健康篩查項目，怎樣才算真正有效？

人體基因檢測全剎車？

2月9日，國家食藥監總局和國家衛計委聯合下發《關于加強臨床使用基因測序相關產品和技術管理的通知》（以下簡稱《通知》），要求包括產前基因檢測在內的所有用于基因測序的檢測儀器、診斷試劑和相關醫用軟件等產品，如用于疾病預防、診斷、監護、治療監測、健康狀態評價和遺傳性疾病預測，需經食品藥品監管部門審批注冊，并經衛生計生行政部門批準技術準入方可應用，已經應用的，必須立即停止；在相關準入標準、管理規范出臺以前，任何醫療機構不得開展基因測序臨床應用，已經開展的要立即停止。

叫停之后，記者在提供基因檢測服務的某公司網站上看到，首頁醒目位置聲明，他們的基因檢測“不屬于叫停范疇，公司服務會繼續正常進行”。而在另一家大型體檢中心網站上，包含基因測序在內的體檢套餐廣告也依然存在。

醫院方面，北京一家公立三甲醫院相關負責人稱，該醫院基因檢測服務多半屬于科研項目，對受檢者只收取一些材料費，他們不確定這種并未商業化應用、半科研性質的臨床診療輔助技術，是否在此次被叫停范圍。而深圳多家醫院已表示，將貫徹兩部委決定，停止開展唐氏綜合征基因測序篩查。

可見，除《通知》中明確指定的項目，各家機構都在力證“清白”，含義模糊的“叫停令”給體檢機構留下了辯解的空間。

復旦大學公共衛生學院遺傳轉化和健康干預中心主任徐劍鋒認為，對規范遺傳醫學的臨床轉化而言，政府此舉是重要和及時的，但仍有一些問題需要清晰界定。他稱人體基因測序只是基因檢測中的一種，而按照他的理解，此次“叫停令”針對的應主要是第二代基因測序，尤其是以孕婦產前進行的胎兒唐氏綜合征檢測為代表。“第一代基因檢測已比較成熟，其中許多技術已成為金標準，一起叫停值得商榷。”

復旦大學公共衛生學院健康傳播研究所所長傅華肯定了兩部委對基因測序進行規范的做法，同時對于目前“一刀切”的叫停方式，他表示更期待準入標準和管理規范的出臺，“在制定這些標準時，一定要做到客觀獨立，剝離商業利益的影響”。

轉化還是變現？

在傅華看來，對“叫停令”的思考不應僅停留在基因檢測本身，還應注意到健康服務業、全民健康管理的大背景。2013年，國務院頒布相關文件支持和促進健康服務業發展，在政策東風下，企業紛紛涌入基因檢測、健康咨詢等行業，對利益追逐致使安全、質量、倫理、價格等各類問題凸顯。

作為一名遺傳轉化醫學研究者，徐劍鋒從另一角度發表了看法。他認為，要把實驗室里的基因醫學發現轉化到臨床應用和公眾利益中去，實現降低死亡率、提高生活質量和節約支出目標，需要“三步走”，而像“叫停令”這樣的規范，只是其中的第二步。“其他兩個步驟，我們國家做得還很不夠。”

徐劍鋒稱，基因轉化醫學第一步是對實驗室里的發現進行基于科研證據的評估，考察這些發現是否能用于臨床應用。已發現的致病基因可用于診斷，而與疾病相關的基因可用于對高危人群進行篩查，以制定診斷和預防方案。一般而言，評估從高到低分為四個等級。而這一步的關鍵在于確定高危人群，因與疾病相關的基因只有在高危人群中發現才具有較大診斷和預防意義。

一個著名的例子是，2013年5月13日，好萊塢影星安吉麗娜·朱莉自曝已接受預防性乳腺切除術，以降低患癌風險。安吉麗娜·朱莉稱：由于媽媽給她遺傳了突變的BRCA1基因，因此患乳腺癌和卵巢癌的幾率比較高，分別是87%和50%。徐劍鋒說，由于家族病史，朱莉成為高危人群，因而這一決定才比較合理；如果是非高危人群，即使發現了BRCA1基因突變，也不能輕易做出其患乳腺癌幾率高的診斷。

第二步是政府層面對臨床應用的規范。在中國，國家監管部門對基因檢測技術保持謹慎態度。近期兩部委的《通知》并不是第一次對基因檢測叫停。此前，國家食藥監總局也曾兩次下文叫停華大基因從事的相關商業基因檢測項目。2013年，唐氏綜合征檢測項目曾被國家衛計委及藥監部門叫停。

徐劍鋒介紹，美國除FDA對基因檢測儀器和相關試劑進入臨床進行審批認證外，還有一項“臨床實驗室改進修正案”（CLIA）標準，“商業公司的實驗室只要人員執照齊全，而且通過了政府認證的嚴格質量管理，就可以對外提供自己驗證過的收費臨床服務。”

這種分級管理，對除研究機構、醫院等之外第三方基因檢測服務商實行準入制模式，可供中國借鑒。

第三步是對基因檢測的結果做出合理解釋。基因檢測目前不屬于臨床疾病范圍，而是一個臨床治療的指南。只有同時具備臨床醫學、病理學和遺傳學知識，人們才能夠對基因檢測結果做出合理解釋。“令人擔憂的是，國內許多臨床醫生不懂或不了解遺傳學，導致對一些基因發現視而不見。”

徐劍鋒舉例說，“波利維”是目前世界范圍內最常使用的治療心腦血管疾病藥物，居全球所有藥物銷售排行第二位。但長期臨床實踐證明，波利維并不是對所有患者都有足夠保護作用。既往認為，患者年齡、血壓、血脂、血糖等影響其療效，但近年研究發現，患者基因差異是其療效差異的主要原因。攜帶有CYP2C19基因的患者，該藥物代謝和療效都受到影響，服藥后仍處于心梗、腦梗以及死亡高風險狀態。歐美人群攜帶該基因的個體約占25%。據此，美國食品和藥物管理局（FDA）2010 年3 月發布公告，必須在波利維藥品標簽上注明警告，建議用藥前對患者進行基因檢測，對代謝不佳者改變服用劑量或使用其他藥物。endprint

徐劍鋒稱，據他的團隊在2000名中國人中開展的預試驗結果證實，中國人攜帶該基因的比例達到令人震驚的61%。這意味著在中國，一半以上心腦血管病人目前可能在盲目地服用波利維，在造成巨大經濟浪費的同時，更使他們處于發病和死亡高風險。然而，目前國內各個群體對此情況所知甚少，不僅藥物包裝上沒有相關警示，甚至許多臨床醫生都不知道波利維的失效與基因的聯系。

重新審視體檢

傅華和徐劍鋒都指出，關于體檢，公眾存在許多誤區。體檢固然對預防疾病、早期發現起了積極作用，但也存在不少問題。比如，是不是所有對象都要接受同樣項目和頻度的檢查？徐劍鋒稱美國的一次實驗說明，與常規治療相比，每年一次胸片篩查并不能降低肺癌死亡率。美國國立癌癥研究所在1993年11月到2001年7月間，對55～74歲的15萬名成人進行前列腺、肺、結直腸和卵巢（PLCO）的癌癥篩查試驗，這15萬人隨機分成人數相等篩查組和常規治療組，篩查組每年進行1次胸透篩查，連續進行4年。常規治療組不進行特殊篩查。將近8年的隨訪結果證明，兩組人員肺癌死亡率沒有顯著區別。“那么對于不常抽煙的人而言，每年一次的胸透就沒有預防和診斷意義。”

傅華告稱，不僅是胸透，尿常規、血常規等項目，其實都應用于疾病診斷場合，而不應該放入體檢這樣的篩查，篩查頻率也不是越高越好，要根據具體病癥發展速度和篩檢靈敏度決定。在日常生活中，體檢機構往往以一次檢查項目的數量為賣點，宣揚“套餐”包含的項目越多越高端，對被檢者益處越多。實際上，多項篩檢存在問題。

傅華介紹，首先，老年受檢查人群在篩檢中發現的，大多是早已被發現并治療過的問題，這種檢查是一種浪費。其次，多項篩檢產生較多假陽性結果，從而使很多受檢者花費更多經費進行后續檢查。在一項將多項篩檢與常規檢查進行比較的研究中發現，兩組受檢者健康知識、死亡率或發病率無明顯差異。

對此，徐劍鋒說，以上述美國國立癌癥研究所做的PLCO篩查試驗為例，試驗結果證明，進行篩查后某些疾病死亡率反而上升。以前列腺癌為例，80%的患者都是在死亡前未發現該病癥，即病癥沒影響到患者生存；但患者一旦經過篩查發現該病癥，幾乎都要進行放化療等損傷性治療，加上心理負擔，反而使死亡率上升。

（文據《新民周刊》）

基因檢測

是塊“大蛋糕”

基因檢測“叫停令”后，有媒體發現國內大型體檢機構仍在進行基因檢測方面的業務，該機構對基因檢測套餐介紹為：“通過基因檢測數段可對10種腫瘤、20種慢性疾病風險及未來健康趨勢進行早期預測，可為您盡早發現急性心梗、冠心病等疾病危險因素，可全面預測未來健康狀態。”

除常見病檢測，市場上應用最廣泛的基因檢測是“無創產前基因檢測”。國內一著名基因檢測公司廣告稱：無創產前基因檢測主要通過對孕婦靜脈血中所含胎兒DNA 進行分析來檢測唐氏綜合征的風險。這種檢測技術僅需采集5mL孕婦靜脈血，通過先進測序技術及智能化計算機分析程序，15個工作日便可得到準確率高達99.9%的檢測結果。這種新技術靈敏度高、特異性強，其安全性更是侵入性產前診斷所不及的。無創產前基因檢測技術以極低假陽性率大幅降低創傷性產前診斷比例，避免侵入性檢查帶來的醫源性流產、感染、胎盤早剝；與血清學篩查相比，擁有更高敏感性和特異性；而具有豐富臨床檢驗資質和技術。目前，這一檢測已被叫停。

體檢機構熱衷基因檢測項目，最重要的原因當然是消費者需求和巨大商業利益。

市場上高端體檢機構基因檢測價格在上萬元，一家體檢機構的價目單上，單獨檢測68項基因的價格是34000元，這項檢測針對人體常見的9大類68種疾病進行風險評估，包括腫瘤疾病、心腦血管疾病、糖尿病、肝臟疾病、易感性檢測、腎臟疾病、血液系統疾病、免疫代謝疾病、精神生理疾病等。endprint