宮頸環形電切術治療宮頸病變對宮頸感染人乳頭瘤病毒負荷的影響

李長東，劉 蕓，王建東，張為遠※

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院 1計劃生育科， 2婦科微創中心， 3婦科腫瘤科，北京 100006)

對宮頸癌前病變——宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial lesions,CIN)的干預，已成為防治宮頸癌的主要環節。高危型人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染與宮頸癌前病變及子宮頸癌密切相關，其陽性率隨宮頸病變的嚴重程度增加呈上升趨勢[1]。宮頸細胞學檢查聯合HPV檢測是目前公認的宮頸癌及宮頸癌前病變篩查最有效的手段，并已經取得了顯著效果。雜交捕獲法Ⅱ(hybrid capture Ⅱ,HCⅡ)作為新一代的HPV檢測方法，一方面可以篩選出宮頸病變的高危人群，另一方面可以作為治療后的隨訪[2]。宮頸環形電切術(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)在宮頸病變的診斷和治療中居于重要地位[3]。本研究主要回顧性分析LEEP治療CIN患者的療效，并對比治療前后宮頸感染HPV負荷的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007年7月至2012年6月在首都醫科大學附屬北京婦產醫院門診經LEEP治療的CIN患者509例，年齡22～53(39.6±6.7)歲。宮頸液基細胞學檢查(thinprep cytologic test，TCT),其中炎癥14例，非典型鱗狀細胞(atypicalsquamous cells，ASC)199例，低度鱗狀上皮內病變(low grade squamous intraepithelial lesions，LSIL)207例，高度鱗狀上皮內病變(high grade squamous intraepithelial lesions，HSIL)89例；HCⅡ檢測高危型HPV，其中陽性者485例(負荷為2.83～4925.17 ng/L，正常值為0～1.0 ng/L)，陽性率為95.3%；術前陰道鏡活檢病理結果CIN-Ⅰ為306例，CIN-Ⅱ為203例。

1.2手術方法 使用德國ERBE智能型高頻電刀，患者取膀胱截石位，陰道鏡下觀察病變范圍，切除深度范圍依病變程度而異，宮頸糜爛切除至糜爛外側0.5～1.0 mm，CIN-Ⅰ切除宮頸上皮移行帶及其病變外1.0～2.0 mm，深度為10～15 mm；CIN-Ⅱ切除范圍超過宮頸外病變外3.0 mm，深度為15～25 mm。切緣電凝止血，切除物標記定位送病理學檢查。

1.3術后隨訪 術后1個月及2個月復查，記錄陰道出血、陰道分泌物、子宮頸修復等情況。術后3個月、6個月及1年定期隨診，分別行TCT及HCⅡ檢查高危型HPV。在隨訪過程中發現異常者按宮頸病變診療規范進一步診治[4]。

2 結 果

2.1一般情況 手術時間為5～15 min，術中出血量為5～30 mL，未出現宮頸粘連、狹窄等并發癥，4例術后15 d左右陰道出血超月經量，經填塞明膠海綿及紗布后血止。3例創面局部感染，表現為宮頸充血水腫，陰道分泌物增多，口服抗生素和局部上藥后痊愈。所有患者術后1個月時宮頸創面初期愈合，2個月時宮頸創面完全愈合，組織修復外觀恢復正常者501例，占98.4%。

2.2術后病理診斷結果與高危型HPV感染 509例患者經術后病理診斷，CIN-Ⅰ 305例，HPV陽性率為92.79%(283/305)，負荷2.83～1742.63 ng/L；CIN-Ⅱ 196例，HPV陽性率為98.98%(194/196)，負荷100.19～2846.25 ng/L；CIN-Ⅲ者8例，HPV陽性率為100%(8/8)，負荷313.14～4925.17 ng/L。不同CIN級別患者的術前高危型HPV陽性率和平均負荷隨病變級別的升高而升高，差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。8例術后病理為CIN-Ⅲ的患者中3例可疑切緣未凈的患者再次行宮頸冷刀錐切術。

表1 術后病理診斷結果與高危型HPV感染負荷

a為χ2值，b為F值

2.3治療效果評價及與高危型HPV負荷變化的關系 術后3個月宮頸TCT異常者44例，35例為意義未明的不典型鱗狀細胞，其中15例高危型HPV陰性，7例HPV負荷下降≥50%，8例下降<50%，5例HPV負荷上升；6例非典型鱗狀細胞不能除外高級別病變，其中5例為HPV負荷下降<50%，1例為高危型HPV負荷上升；3例LSIL，其中2例高危型HPV負荷上升，1例下降<50%。其余為正常或炎癥改變。

術后6個月TCT異常者11例，8例為意義未明的不典型鱗狀細胞，其中1例高危型HPV負荷下降≥50%，6例下降<50%，1例HPV負荷上升；3例LSIL，其中2例高危型HPV負荷上升，1例下降<50%。其余為正?；蜓装Y改變。

術后12個月509例患者中有9例患者TCT異常，包括ASC 4例、LSIL 4例、HSIL 1例，再次陰道鏡下活檢為慢性宮頸炎2例，宮頸CIN-Ⅰ 6例，CIN-Ⅱ 1例。術后12個月22例患者為HPV持續陽性，9例TCT再次發現異常的患者均為HPV持續陽性，且病毒負荷下降<50%。

全部病例術前高危型HPV陽性率為95.3%，經治療后HPV逐漸轉陰。如表2顯示，術后3個月HPV陽性率為61.0%，術后6個月HPV陽性率為19%，術后12個月HPV陽性率為4.3%。

表2 術后宮頸高危型HPV負荷的變化 [n=509，例(%)]

3 討 論

高危型HPV的持續感染，現在被公認為是宮頸癌的單一因素或者是必要、聯合致癌因素。前瞻性隨訪發現，持續感染高危型HPV可發生CIN，而且這種持續感染與病變發展有明顯相關性[2,5]。HCⅡ檢測反映了高危型HPV感染與宮頸病變之間的關系，其陽性率隨宮頸病變的嚴重程度增加呈上升趨勢[5]。

目前不同方法測定的HPV DNA含量與宮頸病變嚴重程度的關系存有爭議，有文獻報道HCⅡ檢測的HPV DNA含量與宮頸病變的嚴重程度無關[6]。但對北京人群的宮頸病變和HPV感染的流行病學研究結果顯示，高危型HPV病毒負荷量與子宮頸病變程度之間存在著明顯的劑量反應關系，即病毒負荷量越高，子宮頸病變加重的危險越大；不同級別的癌前病變，由CIN-Ⅰ至CIN-Ⅲ，其HPV DNA含量呈遞增趨勢[7]。在本研究中，CIN患者高危型HPV顯著升高，不同CIN級別患者的術前高危型HPV陽性率隨病變級別的升高而升高，差異有統計學意義(P<0.05)。

但CIN-Ⅰ中也有HPV極高者，而CIN-Ⅲ中也有病毒負荷很低者，其可能原因包括：①HCⅡ高危型探針與低危型探針存在交叉反應。Poljak等[8]報道，目前HCⅡ可以檢出22 種高危型探針以外的HPV類型，其中有3種是公認的低危型HPV。而CIN-Ⅰ和CIN-Ⅱ病變中常有一定比例的低危型HPV 感染，能與HCⅡ檢測的高危型探針發生交叉反應，使CIN Ⅰ、Ⅱ的HPV檢出率增加。②HCⅡ檢測結果還受樣本中脫落細胞的取樣量和宮頸病灶大小等因素的影響[9]。③有關高危型HPV致病機制的研究顯示[10-11]，其主要通過與宿主細胞DNA整合后基因激活，致密蛋白E6和E7分別與腫瘤基因產物p53 和Rb結合，通過促進上皮細胞的過度增殖活性而癌變，在一些病例中，HPV DNA在引發和促進因素作用后，可能從病變細胞中丟失，造成即便在嚴重的CIN甚至宮頸癌中也可能存在高危型HPV檢測為陰性的可能。

本研究中，術后6個月有91.35%(465/509)的患者病毒為陰性或負荷下降≥50%，而有3.93%(20/509)的患者病毒負荷下降<50%或升高，其中11例仍有TCT異常。術后12個月病毒負荷下降<50%或上升者10例(1.96%)，9例TCT再次發現異常的患者，再次陰道鏡下活檢為慢性宮頸炎2例，均為HPV持續陽性。由此可見，HCⅡ在臨床上除了可以篩選出宮頸病變的高危人群外，還可以作為治療后的隨訪，大部分患者經有效的治療后，HPV在術后6個月轉陰，如患者HPV持續陽性甚至升高者，應嚴密監測，有再次發生宮頸病變的可能。

目前對宮頸HPV感染，臨床尚無明確有效的藥物治療方法，手術切除病變處宮頸組織是消除HPV感染的主要方法。LEEP在門診非麻醉狀態直視下進行，操作準確，易把握深度和范圍，不易漏掉頸管病變，能對宮頸上皮移形帶及病變進行切除，可一邊切割一邊止血，術中出血少，手術視野清晰，術后宮頸軟硬度適中，宮頸整形效果顯著，由于切除了移行帶，可減少宮頸癌的發生。

本研究509例經LEEP治療的患者中，術前宮頸HPV負荷高者，術后3個月下降幅度≥50%的比例也增高，說明手術對于治療子宮頸HPV感染,尤其是降低其HPV DNA負荷有明顯的臨床療效，在切除病變同時，起到了明顯降低HPV病毒負荷量，阻斷宮頸病變進一步發展，減少宮頸癌發生風險的作用。在本研究中，尚有22例經LEEP治療12個月后HPV負荷持續陽性，在這些HPV持續感染或反復感染的患者中，宮頸病變復發的比率大大增加。

綜上所述，LEEP是治療宮頸癌前病變，降低宮頸HPV DNA負荷量，減少宮頸癌發生率的有效治療方法。HCⅡ可以作為治療后的隨訪，如患者在術后6個月高危型HPV持續陽性甚至升高者，再次發生宮頸病變的風險增加。

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