術中超聲在神經外科手術中的應用

李 斌，譚 衛，馮 屹，黃 斌，劉開生，汪 洋

(桂林市人民醫院神經外科,廣西 桂林 541002)

目前神經外科手術定位主要依靠術前CT及MRI檢查，開顱后依靠術者對影像資料的理解，觀察腦表面顏色變化以及手指觸覺，必要時通過腦穿刺針來確定病灶位置[1]。這些均帶有一定的盲目性，因此術中病變的準確定位是神經外科手術的難點，直接影響患者術后的功能。本研究采用術中B型超聲定位，切除顱內占位，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年9月至2012年9月桂林市人民醫院神經外科收治的行顱內占位手術的患者36例，男22例、女14例，年齡18～65(37.8±4.7)歲。實質性病灶27例，囊性病灶5例，混合病灶4例。病變部位：額葉13例，頂葉12例，顳葉8例，枕葉2例，小腦1例。病灶大小1～5 cm。

1.2影像學檢查 36例患者術前均行CT、MRI或CT+MRI檢查，明確顱內有占位性病灶。

1.3研究方法 使用美國GE公司GE LOGIQ Book 超聲診斷儀，探頭頻率為5～8 MHz，探頭大小 2 cm×5 cm，具有方便移動，圖像清晰等特點。常規手術開顱，打開顱骨后形成骨窗，將探頭套入手術用無菌手套內。置于硬膜表面，用生理鹽水做耦合劑，不同層面進行掃描，獲取病灶實時信息。并與術前MRI圖像進行對比，了解病變位置、形態、大小、距皮質深度及血流情況。選擇距皮質最近的部位切開，若病灶位于功能區則選擇非功能區皮質切口。術中超聲進行引導方向和調節操作深度。病灶切除后再用超聲檢查了解病變切除程度。

2 結 果

2.1手術結果 本組36例患者術中超聲均能順利發現顱內病灶，并提示病灶大小、方向、血流情況，精確指引手術方向及深度。本組36例患者術后無嚴重并發癥發生，圍術期無死亡病例。術后病理結果：腦膿腫3例，海綿狀血管瘤3例，膠質瘤15例，腦膜瘤8例，轉移瘤3例，血腫2例，動靜脈畸形2例。

2.2超聲結果 術中超聲圖像對顱內病灶有良好的顯像性，在病灶的尋找上，其靈敏度極高，均能準確地發現病灶，準確率為100%。術中超聲圖像對顱內病灶有良好的顯像(圖1)，與術前MRI圖像基本吻合(頂葉占位：圖2A和圖2B為術前MRI圖像)。術中有5例依據實時圖像改變術前預案，使手術方案更為合理，符合手術情況，達到微創效果。超聲圖像對于病灶的性質判斷其特異性不高，無法依據術中圖像情況來推斷病灶的病理性質。

圖1 術中B型超聲圖像

2-1 T1像 2-2 T2像

圖2術前MRI圖像

2.3并發癥 本組36例患者術后無一例患者發生顱內感染,也未發生任何并發癥，圍術期無死亡病例。

3 討 論

顯微神經外科的手術原則是在保護神經功能的前提下，盡可能地切除病變。術中實時超聲可顯示腦實質和顱內病灶的形態方向，提高顱腦手術操作的精確性，減少有創探查不必要的正常腦組織損傷，皮質切口在B型超聲引導下，選用最近距離，最小切口，相對非功能區為原則[2]，且操作簡單、安全、有效。術前CT及MRI雖然提供了病變在顱內的三維定位，但是術中對于一些體積小，腦表面無明顯間接征象，部位深在的病變，尋找仍有一定困難。術中B型超聲對顱內病變檢出率高可進行動態的、多方向定位[3]。使用B型超聲指引切除這類病變，作用更加突出：準確定位手術所在位置，了解毗鄰結構，使手術操作具有可視性；指導手術入路；避開重要功能區，減少腦組織損傷；符合最小損傷，最短距離的外科原則。對于術前腦水腫嚴重，大劑量使用脫水劑，大量釋放腦脊液等原因，可引起顱內解剖結構移位或變形，術中腦組織已經發生漂移。術前的影像學檢查也發生了“影像漂移”。對于這類患者，術中B型超聲則是開顱后在硬膜表面反復操作，不受腦組織漂移的影響，真實準確定位病灶，精確指導手術切除。同時還可隨時檢查是否有病灶殘存，使病變得到徹底切除[4]。本組資料表明，36例顱內占位患者術中超聲均能順利發現顱內病灶，準確率為100%。術中超聲圖像對顱內病灶有良好的顯像，與術前MRI圖像基本吻合。部分患者依據實時圖像改變術前預案，使手術方案更為合理，符合手術情況。本組患者術后無嚴重并發癥發生，圍術期無死亡病例。本組資料充分體現了B型超聲在神經外科的指導功能，從術前檢查到方案定奪，再到術中對腫物的大小、深度、血運等準確的實時定位，都充分發揮了其優勢，手術順利、損傷小。

術中超聲也存在一定的局限性[5]：①超聲對顱骨的穿透性差，需要打開骨窗后使用，不能再開顱前指導定位。②術中圖像是二維的，需要手術者有一定空間定位經驗，才能確定病灶的三維方位。③目前尚無標準的顱內超聲圖像供借鑒參考。④腫瘤切除后，切緣內壁附有雙極所致創面電凝物的干擾，B型超聲不能鑒別腫瘤邊界。瘤周水腫回聲與殘余腫瘤回聲相近，有時不易區分。這些在一定程度上限制了其應用[6]。但是在手術過程中應該揚長避短，使超聲的優勢能夠得以充分發揮，才能為臨床所用，對于術前診斷、治療方案的選擇和術中的手術操作都充分利用，在經驗中摸索鑒別不清晰圖像的方法，不足之處以三維圖像或其他方式彌補或回避，使手術能更順利的進行，為患者創造更為有利的治療條件，以期待有更佳的預后。

綜上所述，目前已進入神經外科微創時代，不僅要求解剖功能的保留，還要有認知功能的保護。這就要求神經外科醫師不僅要有精細的操作而且要精準的定位。術中實時B型超聲方便、簡易、經濟,不受空間、時間限制,操作方便,可反復使用,費用低,無需特殊的手術室設備,且可獲得術中實時影像等優點[7]。其有較高的臨床實用價值，值得推廣。

[1] 閔杰，陳世潔，吳明燦，等.術中超聲在手術治療顱腦腫瘤中的應用[J].中國綜合臨床，2010，26(1):32.

[2] 王開宇，黃繩躍.B型超聲在神經外科手術中的應用(附19例分析)[J].福建醫藥雜志，2013，8(1)：123-124.

[3] 張小濤.淺談術中超聲在神經外科中的應用[J].中國醫藥指南，2012,10(7)：69-70.

[4] 賀焱，何文，杜麗娟，等.術中超聲造影對提高腦膠質瘤完全切除的臨床應用價值[J/CD].中華醫學超聲雜志：電子版，2012,9(1)：36-39.

[5] 趙磊，房曉萱.實時超聲在神經外科手術中應用[J].中國實用醫藥，2012,7(1)：68-69.

[6] 歐陽竹，徐贛瓊，蔣宇鋼.術中超聲輔助顱內血管性疾病的外科治療研究[J].中國現代醫學雜志，2012,22(10)：79-82.

[7] Tang H,Sun H,Xie L,etal.Intraoperative ultrasound assistance in resection of intracranial meningiomas[J].Chin J Cancer Res,2013,25(3):339-345.