多排螺旋CT多平面重建技術對腸梗阻診斷價值

胡云婷，金東虎

(1.蘇州大學醫學部，江蘇 蘇州 215006; 2.上海市奉賢區中心醫院放射科，上海 201400)

腸梗阻為臨床常見的急腹癥之一，占外科急腹癥入院的20%[1]，主要特點是腸道內容物不能正常運行和順利通過腸管，早期準確診斷梗阻部位和梗阻原因對臨床治療和預后至關重要。多排螺旋CT具有良好的時間分辨力和空間分辨力并且有豐富的后處理技術，對腸梗阻的診斷有較高的診斷價值。本研究主要16排螺旋CT掃描后結合多平面重建(multi planar reconstruction,MPR)技術探討對腸梗阻診斷的應用價值。

1 材料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2008年1月至2011年6月上海市奉賢區中心醫院收集的71例腸梗阻患者的CT資料，其中男44例、女27例，年齡20～90(63.1±16.5)歲。臨床表現主要有不同程度的腹痛、腹脹或伴嘔吐、停止排便、排氣等癥狀。既往有腹部手術史20例(28.2%)，其中闌尾炎切除術7例(35.0%)、膽囊切除6例(30.0%)、婦科手術4例(20.0%)、疝氣修補術3例(15.0%)。

1.2檢查方法 71例患者均接受GE lightspeed 16層螺旋CT掃描，患者取仰臥位，掃描前訓練患者屏氣，以盡量減少呼吸動度對圖像的影響。因腸梗阻患者就診時常伴有腹痛、腹脹等癥狀，所有患者均不采用掃描前口服對比劑而直接掃描，了解腸腔自然的擴張部位及形態，以進行梗阻部位及梗阻原因的分析。掃描范圍自膈頂連續掃描至恥骨聯合水平。掃描參數為120 kV，300 mA，層厚5 mm，螺距1.375 mm。43例平掃后經肘靜脈用高壓注射器注射(歐乃派克等)非離子造影劑100 mL，流率2.5～3.5 mL/s，分別于25 s、60 s獲得動脈期、平衡期圖像。所獲得的原始圖像在主機上再以1.2 mm層厚、0.6 mm間隔減薄重建圖像并傳到GE Advantage Workstation 4.3工作站上，進一步做MPR后處理。

1.3圖像分析 所有患者均由具有臨床經驗的兩名副主任醫師分別閱片診斷，診斷內容包括有無腸梗阻、腸梗阻的部位及病因診斷，將兩名閱片者診斷結果與手術結果相比較，一致用“+”表示，不一致用“-”表示，將診斷者對梗阻部位的診斷信心分為5個等級：無、可疑、可能、很可能和肯定，得分標準分別為0、1、2、3、4分。在CT圖像上腸梗阻的診斷標準為：小腸擴張內徑>3.0 cm，右半結腸內徑>6 cm，左半結腸內徑>4 cm認為異常[2]，并同時可以顯示腸曲的液平，伴見移行帶。腸梗阻的原因主要包括以下幾點。①腸壁病變：腸道腫瘤或炎癥性改變。②腸腔內病變：腸腔內鈣化團塊或軟組織腫塊。③腸腔外病變：主要為粘連性病變，疝氣等。

1.4統計學方法 應用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，MPR處理前和處理后對腸梗阻診斷的準確率采用χ2檢驗；兩閱片者MPR處理前后診斷的一致性采用Kappa檢驗；結合MPR圖像前后分析對梗阻部位診斷的信心差異采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1腸梗阻部位診斷 單純橫軸位圖像分析和結合MPR分析部位診斷準確率分別為81.7%(58/71)和91.5%(65/71)，兩者比較差異無統計學意義(χ2=2.977，P>0.05)(表1)。經過統計在單純橫軸位圖像分析和結合MPR分析診斷腸梗阻部位的一致性k值分別為0.556和0.577(均P<0.01)，兩診斷者對腸梗阻部位診斷的一致性得到提高(表2)。結合MPR前后診斷信心平均值分別為(2.49±0.93)分、(2.82±0.72)分，兩者差異有統計學意義(t=2.244，P<0.05)。

2.2腸梗阻的病因診斷 與手術及結腸鏡活檢病理結果對比觀察，71例腸梗阻患者中結腸癌22例(圖1a、1b、1c)，腸道間質瘤4例，結腸及回盲部炎癥10例，粘連性腸梗阻24例(圖1h)，腹股溝疝5例(圖1d、1e)，膽石性腸梗阻2例(圖1f、1g)，

小腸克隆病、乙狀結腸扭轉、術后腹腔內紗布包塊粘連和結腸內糞塊各1例。本組患者中引起腸梗阻的常見原因前三位是腸粘連(24例)、結腸癌(22例)和結腸和回盲部炎癥(10例)，三者共占78.9%(56/71)。單純橫軸位組和結合MPR組對梗阻病因診斷準確率分別為71.8%(51/71)和90.1%(64/71)，比較差異有統計學意義(χ2=7.729，P<0.05)(表3)。

表1 71例腸梗阻患者梗阻部位的診斷結果 (例)

MPR：多平面重建

表2 兩閱片者對71例腸梗阻患者診斷腸梗阻的一致性比較

MPR：多平面重建

表3 71例腸梗阻患者腸梗阻原因的診斷結果 (例)

MPR：多平面重建

圖1a 男，58歲，結腸肝區占位(箭)，伴周圍膽囊、腸管粘連，伴腸梗阻；圖1b～1c男，52歲，乙狀結腸潰瘍型管狀腺癌Ⅱ級，浸潤及深肌層(箭)，并見腸旁淋巴結1/5，伴升、橫、降結腸及小腸梗阻；圖1d～1e 女，60歲，右腹股溝疝嵌頓(箭)伴小腸不全梗阻；圖1f～1g 男，75歲，回腸末段膽石性腸梗阻(箭)；圖1h 女，63歲，粘連性腸梗阻伴小腸內疝，箭頭示小腸梗阻及內疝處腸管壓迫

圖1典型病例的多排螺旋CT圖像

3 討 論

3.1多排螺旋CT技術優勢 近年來隨著CT技術尤其是后處理技術的發展，診斷水平明顯提高[3]。多層螺旋CT隨著探測器寬度和層數增加，層厚越來越薄，數據采集速度越來越快，腹部的掃描可以在10～20 s內完成，可在一次屏氣狀態下完成數據采集，避免因呼吸運動產生的偽影，減少間斷掃描導致的信息丟失，多排螺旋CT采集的數據可以在工作站上進行任意間隔、任何位置、任意方向的回顧性圖像重建，可以清楚地顯示器官與病灶的X、Y及Z軸三個方位的解剖結構細節，較明確地顯示梗阻點的位置、周徑、長徑及其與周圍組織結構的關系，是橫軸位圖像重要的補充。這樣對腸梗阻部位、病因以及梗阻程度的診斷提供了更加詳實的診斷依據。

3.2對腸梗阻部位診斷的準確性 將原始圖像以1.2 mm層厚、0.6 mm間隔減薄重建的橫軸位圖像用電影回放模式尋找腸管擴張和萎陷的可疑移行帶，然后用手動模式仔細觀察擴張腸管的解剖特征、移行段的形態特征來判斷梗阻的部位。如果擴張的腸襻數量少，擴張的寬度>2.5 cm，擴張的腸段多位于上腹部并可見到空腸的環形皺襞，梗阻部位則位于空腸；如擴張的腸襻布滿全腹，結腸萎陷并無氣體影，則梗阻部位在回腸遠端。如發現擴張腸管寬度>6 cm(乙狀結腸>4 cm)并見結腸袋和半月皺襞影，可診斷為結腸梗阻。如果腸管極度擴張，黏膜皺襞顯示不清或腸管發生粘連或手術導致腸管失去正常排列順序時，難以具體顯示移行段和梗阻部位的特征。進一步做MPR處理，觀察在冠狀位、矢狀位等各個方向上的病變部位形態特征，了解與周圍組織結構的關系，可提供更多的解剖及病理特征。Caoili等[4]的研究認為，MPR對于發現移行帶有幫助，但是至于能否增加診斷準確性仍需要進一步探討。Jaffe等[5]的研究認為，MPR技術既可以增加移行帶診斷的準確性，又可以增加診斷信心。本組收集的病例中，結合MPR后，對梗阻部位的診斷準確率提高，并有統計學意義。說明橫軸位圖像結合MPR圖像對腸梗阻部位診斷的發現有幫助，能夠提高其準確性。運用MPR后兩個閱片者雙盲法診斷的一致性及閱片者的信心得到提高，k值分別為0.556，0.577。在梗阻移行帶的顯示方面，對于腫瘤性腸梗阻MPR圖像更形象地顯示梗阻近段腸管的形態，能指出梗阻的具體部位，進而有利于梗阻部位的準確診斷。粘連性腸梗阻多數有腹部手術病史，加上腸粘連、腸扭轉的發生，正常腸管排列順序紊亂，與周圍結構界線不清，增加準確定位梗阻部位的難度，橫軸位圖像和MPR圖像可大概指出梗阻部位，與杜國忠等[6]的報道結果基本一致，提示多排螺旋CT的MPR能提高診斷者的信心。

3.3對腸梗阻病因診斷的準確性 腸梗阻的病因很多，包括腸道良性或惡性腫瘤、腸粘連、腸道炎癥性病變、腸道內外疝、腸扭轉、腸套疊、血管性病變、膽石性或腸道異物等。早期的CT設備也因其空間分辨率和時間分辨率以及密度分辨率的限制，其診斷準確率較低。多層螺旋CT因其較高的空間分辨率、密度分辨率和時間分辨率，加上具有較強的圖像后處理功能，對腸梗阻的病因診斷準確率明顯提高。本組71例中腸梗阻病因診斷準確率結合MPR后得到提高，并且對不同病因引起的腸梗阻的顯示更加全面。對腸道腫瘤引起的腸梗阻，多排螺旋CT薄層橫軸面和MPR圖像可清晰顯示腫瘤引起的移行帶腸壁不規則增厚，可顯示增厚腸壁內外情況、與周圍結構的關系及遠處轉移情況，與單純橫軸位圖像相比具有明顯優勢。對粘連性腸梗阻病例，多排螺旋CT薄層橫軸面和MPR圖像可清晰顯示粘連腸管之間的索條狀影，近端腸管的擴張，遠端腸管的萎陷等。當粘連廣泛或粘連腸管走形不規律、束帶較薄或鄰近系膜有炎癥滲出時，MPR圖像可顯示腸管的卡壓變形、牽拉移位、扭曲變尖、成角等間接征象(圖1h)，可提高粘連性腸梗阻的診斷準確率[7-8]。腸道炎癥性病變的診斷準確率分別為2/5和4/5，對腹股溝疝的診斷準確率均為100%(4/4)(圖1e～1f)。還有乙狀結腸扭轉和膽石性腸梗阻各1例均診斷正確(圖1g～1h)，1例手術后腹腔內紗布包塊誤診為腹腔內良性腫瘤。

當前腸梗阻的影像診斷從傳統X線檢查過渡到以CT檢查為主的階段，尤其是多排螺旋CT普及和圖像后處理功能的完善，其腸梗阻部位診斷和病因診斷的準確率不斷提高。其優點還在于可以與其他急腹癥進行鑒別診斷，如膽囊結石急性發作、急性胰腺炎、急性闌尾炎和泌尿系結石等，并可以了解周圍臟器的受累及有無周圍淋巴結腫大及遠處臟器的轉移等。認為腹部螺旋CT結合MPR技術是一種新型的有效的檢查手段，在肯定橫軸位圖像診斷基礎上增加了診斷的新信息，使病因診斷水平得以提高，同時提供更直觀、形象的圖像，直觀地顯示病變的空間形態，尤其是病變的冠狀面及矢狀面的毗鄰關系，易于臨床醫師把握病情，為制訂手術方案和放療計劃提供客觀依據。應用多排螺旋CT的MPR技術所獲得的圖像清晰、直觀，檢查程序簡便，患者易于接受，認為臨床上懷疑腸梗阻時，可首選多排螺旋CT的MPR后處理技術。

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