口服潑尼松對32例原發性腎病綜合征患兒骨密度的影響

李丹

原發性腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)是兒童較常見的慢性腎疾病之一，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為特征[1]。NS患兒腎功能正常，以潑尼松為初始治療藥物，高劑量的潑尼松(2 mg/(kg·d))能夠減少90%患兒的蛋白尿，但激素治療療程長，復發率高，常需間斷或持續應用激素，使患兒可能發生激素的副反應效應[2]。目前激素對骨骼發育的影響日益受到重視，本文觀察NS患兒應用激素治療后骨密度的變化，為臨床應用激素治療NS提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010-06/2013-03錦州市婦嬰醫院兒科收治住院的原發性腎病綜合征患兒32例，其中男20例，女12例；年齡2～10歲，平均(4.1±1.7)歲；身高(105.3±14.3)cm，體質量(16.4±9.8)kg。另選取同期健康體檢的正常兒童32例作為對照組，男20例，女12例；年齡2～10歲，平均(4.1±1.7)歲；身高(106.7±15.8)cm；體質量(16.7±8.9)kg。兩組在年齡、性別、身高、體質量方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 符合《兒科學》第8版中關于NS的診斷標準[3]。

1.3 納入標準 (1)符合NS的診斷標準；(2)年齡2～10歲；(3)患兒腎功能正常；(4)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)腎炎性腎病、繼發性腎病、IgA腎病者；(2)有其他慢性疾病史者；(3)有骨折病史者。

1.5 治療方法 診斷NS后，予潑尼松口服，2 mg/(kg·d)，最高60 mg/d，分次口服，服用4～6周；繼之2 mg/(kg·d)，最高60 mg/d，隔日1次頓服，繼續用4周，以后逐漸減量，直至停藥。

1.6 觀察指標 患兒治療前、治療后1年應用OMNISENSE超聲骨強度儀(Sunlight，以色列)測量右側橈骨遠端骨密度。同時測定對照組兒童一年前后骨密度。

1.7 療效判定標準 骨密度以Z值表示，-1～1表示骨密度正常，<-1表示有骨質疏松；百分位數等級1%～5%為重度骨質疏松，6%～10%中度骨質疏松，11%～25%輕度骨質疏松[4]。

2 結果

兩組治療前后骨密度值比較見表1。

表1 兩組治療前后骨密度值比較±s，n=32)

表1結果表明，NS患兒應用潑尼松治療前骨密度Z值與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組均無骨質疏松。治療1年后，NS患兒骨密度Z值低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。NS患兒出現輕度骨質疏松16例(50%)，中度10例(31%)，重度2例(6%)。對照組無一例發生骨質疏松。

3 討論

NS嚴重影響患兒的健康，易于復發，需要長期和反復應用腎上腺皮質激素治療。長期應用激素可抑制兒童生長，減少骨密度[2]。NS患兒具有正常的腎功能，是用于研究激素對兒童骨密度和骨骼生長副反應最好的臨床模型。

腎上腺皮質激素有很多眾所周知的副反應，包括生長障礙、代謝紊亂、庫欣氏證候群、肥胖、高血壓、血栓栓塞和感染等。在生長抑制中骨質疏松是最重要的副反應。患兒可能達不到正常的骨峰值質量，除了易導致骨折和骨軟骨炎外，還可能有成年早期發生骨質疏松的風險[5]。目前研究認為激素造成骨質疏松的原因可能包括以下幾點：激素可減少胃腸鈣離子的重吸收；激素能直接抑制成骨細胞生長，而刺激破骨細胞；激素還有抗維生素D效應，從而減少鈣吸收，而且激素可增加尿鈣排泄；鈣吸收減少和尿鈣排泄增加還能引起繼發性甲狀旁腺功能亢進，增加骨的重吸收。因此激素可影響骨骼生長，減少骨密度，尤其是處于生長期的兒童[6]。

既往研究發現口服沖擊量激素對骨骼的影響大于局部吸入激素的影響[7]，NS患兒常有復發，常需反復口服激素，本研究顯示口服激素誘導了骨密度的減少，提示應重視糖皮質激素對NS患兒骨密度的影響。兒童及青少年時期是鈣需求量相對較大的時期,也是骨骼形成的關鍵時期,兒童低骨密度嚴重影響生長發育,并使骨折風險增加。因此加強對兒童骨質疏松的認知和管理,并且將其作為疾病治療計劃中密不可分的一部分是至關重要的[8]。目前研究公認維生素D和鈣可以避免骨鹽的重吸收，NS治療中積極補充維生素D和鈣[2]。兒童時期骨密度的減少是否對成年后的骨骼有影響，易發生早期骨質疏松和骨折，目前尚未明了，還需長期隨訪研究。

目前研究多采用X線和CT骨密度測量儀測定骨密度，其優點是測量精確，但其對兒童有輻射危害，與之相比，本實驗應用超聲骨密度測量儀，具有無創傷、快捷的優點，避免了射線輻射對兒童的危害，是兒童骨礦含量測量更安全、方便的檢測方法。

綜上，激素可造成NS患兒骨密度減少，減輕骨質量而發生骨折和骨痛，而且從長遠看還可能導致成年人過早骨質疏松，應引起醫生和家長的足夠重視，治療中應積極補充維生素D和鈣。超聲骨密度測量儀具有無創、方便的特點，有助于監測NS患兒激素治療中骨密度的變化，為臨床干預提供依據和保障。

[1] 張焱,黃建萍,肖慧捷，等.甲基潑尼松龍沖擊治療小兒激素敏感腎病綜合征的臨床隨機對照研究[J].臨床兒科雜志,2010,28(4):320-324.

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[8] 洪建國,徐虹,王天有.兒童糖皮質激素性骨質疏松癥(GIOP)規范診治——兒童GIOP規范診治全國專家研討會會議紀要[J].中國實用兒科雜志，2013，28(11)：825-829.

(收稿日期：2014-05-23)