機械通氣下使用肺表面活性物質治療極低體重早產兒呼吸窘迫綜合征及護理

陳愛蓮

呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,NRDS)是早產兒中常見的疾病，是因缺乏肺表面活性物質所致，約占早產兒死亡原因的50%[1,2]。患兒臨床主要以呼吸困難與衰竭為主要表現，有關數據顯示體質量低于1 500 g的早產兒發生NRDS的比例可高達56%[3]。相關文獻報道臨床使用肺表面活性物質(pu1monary surfactant，PS)是治療NRDS的主要方式[4]。近年來機械通氣治療也逐漸成為NRDS治療的常用方式[5，6]。本文對128例極低體重早產兒NRDS的臨床資料進行分析，旨在探討機械通氣聯合PS對其治療的積極作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011-10/2013-10廣西壯族自治區平果縣人民醫院新生兒科收治的極低體重早產兒發生NRDS患兒128例，根據治療方式分組，其中65例采用機械通氣聯合PS治療，為觀察組，其余63例僅行機械通氣治療，為對照組。觀察組中男39例，女26例；平均胎齡(30.25±1.86)周；平均體質量(1 267±128)g；NRDS分級，I級3例，Ⅱ級39例，Ⅲ級18例，Ⅳ級5例。對照組中男38例，女25例；平均胎齡(31.13±1.90)周；平均體質量(1 282±131)g；NRDS分級，I級4例，Ⅱ級38例，Ⅲ級17例，Ⅳ級4例。兩組在性別、年齡、胎齡、體質量、NRDS分級方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 符合《實用新生兒學》中NRDS的診斷標準[7]。

1.3 納入標準 (1)符合NRDS的診斷標準；(2)年齡≤28 d；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)先天性心臟病、胎糞吸入性肺炎、宮內嚴重感染者；(2)有嚴重先天畸形者。

1.5 治療方法 兩組均進行機械通氣，并依據患兒臨床病癥與血氣分析結果設置呼吸機參數。機械通氣的上機指征：(1)在吸入氧濃度(FiO2)為0.6時，動脈血氧分壓(PaO2)低于5 kPa或經皮血氧飽和度(TcSO2)低于85%，臨床被確診為NRDS的患兒；(2)嚴重呼吸性酸中毒，患兒動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>6 kPa[8]；(3)患兒呼吸反復出現暫停或是其心跳與呼吸驟停，復蘇后又不能自主恢復呼吸。觀察組采用機械通氣與PS共同治療方式，PS來自意大利凱西制藥公司。患兒出生12 h內PS按100 mg/kg一次性給藥。患兒取仰臥體位在1 min內注入PS并行1～3 min氣囊加壓給氧。若臨床未見其有明顯的呼吸障礙，注意在6 h內不得對患兒進行拍背和行氣道內吸痰。兩組常規治療方式相同。

1.6 護理方法 將患兒置于搶救臺后吸痰，氣管插管，PS吸入無菌注射器經氣管插管緩慢送至氣管下部右主支氣管處，1～3 min復蘇囊加壓呼吸。依據患兒體質量與胎齡等狀況選擇適宜氣管導管，將患兒頭稍微后仰后插管，管深以導管起始距氣管分叉處2～3 cm以及其雙側肺呼吸音對稱為準，氣管導管位置準確性需通過胸片確定。避免吸痰擦傷黏膜，氣管加溫濕化，應避免其頭部擺動，對患兒進行翻身拍背等處理。加強對患兒不同時段血氣分析，測其各項生命體征。當生命體征與血氣分析穩定，獨自完成呼吸，可停機械通氣。在拔管前4 h內應對患兒禁食，拔管前30 min給予靜脈注射地塞米松0.5 mg/kg，充分吸痰與清潔呼吸道，拔出導管并加強臨床監護。

1.7 觀察指標 (1)觀察兩組最大吸氣峰壓(PIP)時間、高平均氣道壓(MAP)時間、高FiO2時間及上機時間[9]；(2)觀察兩組住院時間、死亡與致殘率及其并發癥發生情況。

1.8 呼吸機參數標準 PIP>20 cm H2O、MAP>12 cm H2O、FiO2>0.4判定為高于正常值。

2 結果

2.1 兩組呼吸機參數與上機時間對比 見表1。

表1 兩組呼吸機參數與上機時間對比±s)

表1結果表明，觀察組患兒呼吸機參數PIP、MAP、FiO2及其上機時間均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組住院時間與死亡率、致殘率對比 見表2。

表2 兩組住院時間與死亡率、致殘率對比

表2結果表明，觀察組住院時間、死亡率與致殘率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組并發癥對比 觀察組并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥對比表[n(%)]

3 討論

NRDS最重要的原因是缺乏PS引起的[10]。胎兒在母體自22～26周起，肺泡被分化為Ⅰ與Ⅱ型上皮細胞，由肺Ⅱ型上皮細胞合成的PS，其具有降低人體肺泡表面張力，促使機體進行正常呼吸的功能。人體一旦缺乏PS，將致使肺泡被壓縮而引起血液在肺內發生分流，從而影響了肺內氧合功能和發生NRDS。胎兒在母體35周后PS將明顯增多，但早產兒尤其是不足35周的早產兒，因其機體各部分尚未完全發育，肺合成PS也較少，這就增加了發生NRDS的概率。臨床通過給予外源性的PS可迅速增強患兒肺泡的順應性，改善其肺內氧合功能與防止其他病變。臨床注意患兒除非出現嚴重呼吸道梗阻現象，一般不主張氣管抽吸，盡量實施按需吸痰方式，以免增加患兒氣道分泌物引發肺部感染。早產兒免疫功能低下，嚴格執行無菌操作[11]。體現機械通氣治療成效的不可或缺的環節是保證患兒呼吸通道無阻礙。臨床應首先設定呼吸機參數并密切觀察其是否正常工作，若出現問題應及時處理。加強對患兒氣道護理，避免吸痰擦傷黏膜，氣管加溫濕化以防痰液堵塞氣道與并發癥發生。加強護理全程的密切觀測，患兒吸痰時應避免其頭部擺動，及時對患兒進行翻身拍背等處理以減少吸痰次數。臨床給予PS用藥前后應加強對患兒不同時段血氣分析。同時密切監測其各項生命體征并對監測情況進行記錄。適當提升呼吸頻率是預防肺氣壓傷的重要手段，疑似氣漏等高危患兒應加強監測并及時拍片確診，以便及時調整呼吸機參數，采用高頻振蕩通氣可加強氧合作用。若患兒臨床生命體征與血氣分析等各項趨于穩定，且感染被有效抑制，呼吸功能體現為明顯改善并能獨自完成呼吸，可考慮停止機械通氣。

本院對65例患兒采用機械通氣聯合PS治療，結果發現患兒呼吸機參數PIP、MAP、FiO2、上機與住院時間、死亡率與致殘率、并發癥總發生率各項均明顯低于對照組，可見采用機械通氣聯合PS方式對早產NRDS患兒進行治療，增強了患兒肺泡的順應性與改善了其肺功能，對療效的提升及預后均明顯高于僅使用機械通氣治療的對照組，且該種治療方式無明顯副作用。這就與楊一民等[12]研究結論完全一致。

總之，采用機械通氣聯合PS治療極低體重早產兒NRDS，可明顯改善患兒呼吸機條件，有利于縮短上機與住院時間，降低并發癥發生率和改善預后，但臨床應加強對患兒的護理，以防發生意外。

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(收稿日期：2013-12-06)