內科護理記錄存在的缺陷分析及對策

邵玲娥

三門縣人民醫院 浙江三門 317100

內科護理記錄存在的缺陷分析及對策

邵玲娥

三門縣人民醫院 浙江三門 317100

護理記錄是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施等護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等原始資料，文章對100份內科系統出院病歷中的護理記錄進行終末質控，并對發現缺陷及原因進行分析，提出了加強法制教育、業務培訓、落實分級質控、建立測評機制、合理配置人員等提高護理記錄質理的措施。

護理記錄;缺陷分析;對策

護理記錄是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施等護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等原始資料，它是臨床護理工作的重要組成部分之一。《醫療事故處理條例》第十條規定:護理記錄是根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄［1］。近年來，我院嚴格落實護理病歷質控工作，為了保障護理記錄的質量，我院開展經常性的護理病歷質控工作，本文對隨機抽取的100份內科護理記錄中存在的缺陷分析，并提出相應的對策。現介紹如下:

1 臨床資料與方法

隨機抽查我院2014年1－5月份內科系統出院病歷100份，以《病歷書

寫基本規范》及本院《護理書寫質量檢查評分標準》為依據，對病歷中的

體溫單、醫囑單、入院評估單、護理記錄單等護理記錄的客觀、真實、準確、及時、完整、全面、規范性等進行檢查。

2 結果

100 份病歷中存在書寫缺陷30份，占總數30%。其中體溫單書寫缺陷9份;醫囑單書寫缺陷10份;入院評估單缺陷8份;護理記錄單書寫缺陷30份。

3 存在缺陷

3.1 體溫單書寫缺陷主要表現在漏寫入院、出院、轉入轉出、死亡時間;大小便次數與護理記錄不符;危重患者24h出入量記錄不規范;體溫、脈搏、呼吸未按規定頻次記錄，如發熱病人體溫＞38℃、＜39℃的，一日應記錄4次體溫，但實際只記錄了3次，新入院者體溫正常的病人需一日記二次體溫，第二天只記錄1次。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日未填寫月－日(如06－01)，只填寫日;跨年的第1日未寫年－月－日(如2014－1－1)，只填寫月－日。

3.2 醫囑單缺陷主要表現為護士簽名字跡潦草、漏簽、代簽;在執行臨時醫囑時，沒有正確記錄執行時間，尤其對同一病人執行不同醫囑而執行時間卻一樣。搶救結束后醫生補記的口頭醫囑執行護士未及時簽全名和記錄執行時間。

3.3 入院評估單缺陷主要表現在煙酒史、過敏史記錄醫護不相符;入院時間與體溫單的入院時間不一致或未在入院24h內完成。

3.4 護理記錄單缺陷

3.4.1 記錄連續性、及時性、完整性方面缺陷主要表現在病情變化、護理措施、異常化驗結果、輔助檢查結果等未及時記錄或記錄不全。如執

行1例患者"胸腔Arrow管留置"的醫囑，在護理記錄單上只簡單記錄引流通暢，而沒有具體的引流量、顏色、性狀及時間的記錄。留置導尿病人未按頻次記錄會陰護理。

3.4.2 護理記錄缺乏客觀性主要表現在護理記錄未客觀、真實地反映出患者住院過程中的護理發現、護理措施和護理效果。如1例腦梗塞患者入院時左側肢體肌力Ⅴ－級，右上肢肌力Ⅲ級，右下肢肌力Ⅳ－級，但入院后未再記錄患者肌力情況;在記錄中寫有"協助患者肢功能鍛煉"，但未具體記錄鍛煉的方式、時間及效果等。

3.4.3 記錄語言不準確或不清楚主要表現在錯別字、漏字、標點符號不規范;記錄時用模棱兩可的語言，如:正常、平穩、量中、量可、一般等語言來描述。比如"患者躁動不安，偶有對答"，而沒有記錄對答是否準確，沒有對患者意識障礙的程度作出判斷。

3.4.4 醫護記錄不相符或記錄單互相矛盾比如:夜班護理記錄中記錄"患者解大便不暢，予開塞露20mL，塞肛門"，臨時醫囑單中卻無醫囑。如對一患者在同一時間護士記錄"咳白色痰、雙下技輕度水腫"，而醫生記錄為"咳嗽，痰色黃，雙下肢水腫已消退"。

4 原因分析

4.1 對護理記錄書寫重要性認識不足，書寫能力有限在臨床護理工作中，部分護士不重視護理文件的記錄。一部分年輕護士，對護理記錄規范要求不熟，護理記錄書寫的基本功不扎實。

4.2 部分護士責任心不強記錄不認真，字跡潦草，代寫、代簽名，轉抄醫囑后忘記簽名。在對患者病情進行治療、護理過程，觀察不認真、不仔細，記錄不能客觀反映患者的情況。有些護士工作作風不嚴謹，常常是臨下班時回顧性地將各時間段的病情及落實的護理措施進行記錄。

4.3 護理人員配備不足因護理工作繁瑣、護理人員相對缺乏，同時護理人員承擔許多非護理工作，內科護士臨床輸液量大，平時護理工作已處于繁忙，而各種護理記錄書寫又要占用大量的時間及精力，致使部分護士身心疲憊，造成護理記錄出現各種缺陷。

4.4 科室對護理記錄書寫的質控重視程度不夠未嚴格落實護理記錄書寫個人自查、科室質控等環節的質量控制措施。

5 對策

5.1 加強法制教育，提高工作責任心書寫的清晰、整齊、規范是一個護士文化水平和工作態度的反映［2］。護理記錄中存在的很多問題是因護理人員法律意識淡薄，工作責任心不強所致。因此，要組織學習《醫療事故處理條例》等有關法律法規，以提高全體護理人員的護理記錄質量意識，加強病情觀察，嚴格執行護理制度和操作規程，真實、及時、準確地進行護理記錄，既要保護患者的利益，也要保護自身的利益，消除各種不安全因素。在日常護理工作中處處注意護理行為全理性、安全性、降低職業風險［3］

5.2 加強業務培訓，提高業務素質加強護理人員規范化培訓、繼續教育培訓及護理"三基"訓練，選派業務骨干外出參加各類專業培訓學習、進修深造，培養臨床護理觀察能力，提高護士書寫能力;培養嚴謹的工作作風，認真自覺地對待每項護理工作。護理記錄是否全面、真實、及時、準確，不僅反映了護士的綜合素質，更能反映科室護理工作的管理水平。因此，護士長、科質控組長必須要有對本病區護理記錄質量管理的責任感，自己首先要掌握文件書寫的規范，提高自身業務素質，并組織護士反復學習內容重點，要求人人掌握規范，自覺執行規范。平時加強醫護溝通，避免醫護記錄不符。

5.3 落實分級質控，關注重點環節護理記錄書寫涉及到每位護士、每個班次，必須明確每個環節的目標和標準。危重，一級護理病人護理記錄由責任護士負責，其它病人按床位包干到個人，進行護理記錄和質控。對護理病歷實行個人自查和科室質控二級審核。個人自查:按照護理文書規范自己檢查，每完成一項護理文書后應檢查核對一遍，保證每班、每人無誤。科室質控:護士長每周定期檢查病歷一次，科室質控組長對出院病歷進行終末質控。做好危重病人、新上崗護士及易發生問題的等重點環節的質控。實施前期質控、環節質控、終末質控的全程管理，提高護理記錄的質量［4］。

5.4 建立測評機制，及時反饋信息建立護理記錄質量測評和獎懲機制，每月對質控發現的問題進行統計分析，對護理記錄質量好壞進行獎懲。對于護理記錄書寫質控發現問題，護士長要及時告之責任人，尋找發生的原因，督促本人修改。科室每月進行一次護理記錄質量講評，對共性問題利用護理業務學習進行講解、糾正，采取PDCA方法，不斷提高護理記錄質量，最大限度地把不安全因素控制在科室內，保證歸檔護理記錄的質量。

5.5 合理配置人員，保證工作精力按照國家要求配備與病區床位相適應的護理人員，各類職稱、各層次護理人員比例適當，減少護士的非護理性工作，使護士真正將時間用于護理工作，并積極為護士解決實際問題如增加夜班補助等，使護士身心健康得到保障，可以全身心投入到工作中去，保證護士工作精力。

［1］張曉華，邱學燕.護理記錄中主客觀資料的區分處理及探討［J］.中華實用護理，2004，20(7):66.

［2］崔焱.護理學基礎［M］.北京:人民衛生出版社，2003:387.

［3］劉均艷.《醫療事故處理條例》對護士的影響［J］.護理研究，2002，16(7):675.

［4］江美卿.405份護理記錄存在的問題分析及對策［J］.家庭護士，2007，5(5):71.

R473.5

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1009－6019(2014)09－0038－02