三例肝泡性包蟲病患者離體肝切除、自體肝移植手術麻醉管理體會

殷亨明 袁莉 董永平 張智卿 王云

青海省人民醫院麻醉科 青海西寧 810007

三例肝泡性包蟲病患者離體肝切除、自體肝移植手術麻醉管理體會

殷亨明 袁莉 董永平 張智卿 王云

青海省人民醫院麻醉科 青海西寧 810007

目的:探討自體肝移植手術的麻醉管理。方法:回顧性分析青海省人民醫院2013年5月和2014年3月10日實施的三例離體肝切除、自體肝移植治療肝泡型包蟲病的臨床資料及圍手術期的麻醉管理，檢索國內外醫學數據庫相關文獻，進一步探討該類手術圍手術期的病理生理改變、血流動力學及各種細胞因子變化，對一般規律進行總結，從而輔助患者手術麻醉管理意見的改善與優化。結果:1.本組所收治3例患者在手術治療期間均出現無肝期CVP下降的問題，同時無肝期至新肝期狀態下的PH指標有一定下降取值，GLU水平、Lac血漿水平呈現出明顯升高取值，BE指標則表現為顯著下降取值，血清中血紅蛋白檢出值以及血鈣檢出值明顯降低，血鉀檢出濃度有一定升高趨勢。以上變化與既往有關肝移植患者手術期間的變化規律是基本一致的。2.本次研究中所收治3例自體肝移植患者在手術期間出血量最多者達12000ml，術中血流動力學、水電解質、酸堿平衡、中心體溫及血糖均有不同程度的變化，給予相應糾正后患者都安全離開手術室。結論:1、本文主要探討肝泡型包蟲病患者自體肝移植手術圍手術期的麻醉管理，但由于所研究患者樣本數量較少(本次研究患者共3例)，故而在臨床認識上存在一定的局限性，為了進一步得出更加準確的結論，就需要通過擴展樣本數量的方式，豐富對患者病情的認識。2、自體肝移植圍手術期麻醉中應確保患者血流動力學相關指標處于穩定狀態，對水電解質存在的紊亂問題進行及時的就診，同時重視對患者凝血功能相關指標以及血氣生化指標的分析工作，確保手術麻醉效果能夠達到理想狀態。3、通過回顧性分析得出肝泡性包蟲病患者行離體肝切除、自體肝移植手術，術前精確評估，術中精準操作，術后精心管理是手術成功的關鍵。

肝泡性包蟲病;離體肝切除;自體肝移植

1 一般資料:

擇期自體肝移植患者3例。術前診斷均為泡性肝包蟲病。第一例，女性，19歲，一般情況可;術前檢查基本正常。第二例，女性，62歲，一般情況較差，低蛋白血癥伴輕度腹水，查體見全身皮膚鞏膜輕度黃染;第三例:男性，50歲，一般情況可。術前檢查基本正常。

2 麻醉過程:

麻醉前用藥:個體化用藥，預防性使用抗酸藥。

麻醉方法:麻醉選擇氣管內插管靜吸復合全麻。患者入手術室后平臥5min，常規心電監護，開放右上肢靜脈通道，局麻下左側橈動脈穿刺監測有創動脈壓。誘導:咪唑安定0.05mg/kg，依托咪酯2mg/kg，舒芬太尼0.4u/kg，順本阿曲庫銨0.15mg/kg。插入7.0F氣管導管，IPPV機器通氣。維持:瑞芬太尼0.05～0.15μg/(kg·min)持續泵入，丙泊酚4～6mg/ (kg.h)持續泵入，吸入1－2%的七氟醚。間斷追加順本阿曲庫銨。麻醉成功后經右側頸內靜脈穿刺置管7F雙腔中心靜脈測壓管監測中心靜脈壓。使用加溫毯和輸液加溫器維持患者中心體溫35.8－37.0℃。麻醉中針對切皮前、病肝分離期、下腔靜脈阻斷5分鐘、無肝期45分鐘、下腔靜脈開放5分鐘、新肝期30分鐘、術畢7個點觀察動脈血氣、電解質、血糖、凝血功能、尿量等的變化情況，采用不同治療原則給以相應處理，維持內環境穩定，保持血流動力學平穩:

2.1 病肝切除期根據患者術前基礎容量水平，準確估計這個階段患者的失血失液量，及時適量補液。補液速度根據患者血流動力學指標(如心率、血壓、中心靜脈壓等)調整。這個時期主要通過補液擴容以保證血流動力學平穩。擴容治療以膠體為主，維持紅細胞壓積維持在30% －35%。

2.2 無肝期肝功能完全缺失及輸注血液制品等原因，并發檸檬酸中毒以及血清鈣異常下降的問題，同時患者受到低血壓因素影響，在組織缺氧狀態發生酸中毒癥狀，同時并發乳酸鹽代謝障礙方面的問題。從這一角度上來說，應當以患者血氣指標分析結果為參照對象，及時對代謝性酸血癥進行控制，出現征象的患者需要及時通過補充葡萄糖酸鈣的方式加以治療。在此基礎之上，通過給予血管活性藥物配合低中心靜脈壓技術的方式，對患者中心靜脈壓進行嚴格控制，控制標準為5.0～7.0mmHg。根據以上措施，避免患者在手術后出現再灌注期移植肝充血或者是心力衰竭等并發性癥狀。

2.3 新肝植入期由于循環驟變、代謝性酸血癥、低體溫、出血和凝血障礙，可發生再灌注綜合征(PRS)。在出現明顯低血壓后，應用去甲腎上腺素等血管活性藥物，限制輸液。充分利尿，以排出循環中過多的容量，酸性代謝產物以及高鉀離子。調整通氣參數，維持PaCO2正常水平。無肝期血糖升高，新肝期會逐漸降低，根據檢測結果，及時調整血糖在正常水平。

3 討論:

體會如下:(l)血液動力學調控:無肝前期及時調整補足血容量，下腔靜脈阻斷時快速足量輸全血，同時，去甲腎上腺素微量泵泵入，保證阻斷后循環穩定。但循環穩定后要重視液體人量與速度，預防下腔靜脈開放時引起心臟負荷過重。新肝期無明顯出滲血，早期用收縮血管藥維持血壓。血壓穩定后應用溫和的血管擴張劑，擴張肝動脈，改善肺循環.這三例腔靜脈開放時PaCO241mmhg、BE－6.0～－10，此時糾正電解質、酸堿平衡紊亂是穩定循環功能的重要措施。(2)維護呼吸功能，保證氧供需平衡:全身麻醉氣管插管、IPPV通氣方式+PEEP5cmH2O。通氣參數(VT10ml/kg、f12次/min、I:E=1:2)。這三例手術時間最長達16h，血液動力學，PaCO2、SaO2、能維持在相對穩定水平，證明上述通氣方式可保證充分氧供與氧耗，達到良好臨床效應。(3)維持電解質及酸堿平衡:原位肝移植術可加劇酸堿及電解質的失衡。尤其是腔門靜脈開放時，可導致致命性血鉀增高。為防治腔、門靜脈開放造成的高鉀血癥，致血液動力學劇變，在無肝期后階段應用胰島素，維持血清鉀略低于正常水平;血管開放時過度通氣，10%氯化鈉，5%NaHCO3靜注。應高度注重預防高鉀對心臟的毒性作用，影響血液動力學改變。(4)凝血機能的調控:此三例手術術前肝功能和凝血功能基本正常，術中出血和補液后的血液稀釋，可影響凝血抗凝功能。但都維持在血管吻合后可接受的范圍之內。但為了預防出滲血，節約血源術中仍實施了保護凝血功能措施。此三例均未使用凝血劑，以防血栓形成之虞。同時高度重視保持機體溫度，維持中心溫度在35℃以上，預防凝血功能劇變。(5)保護腎功能:非體外靜脈轉流下原位肝移植術，腔門靜脈阻斷，術中出血，血容量不足、低血壓等，腎臟灌注不足加重了損害程度，致術后腎功能不全。據此，在術中予以血液稀釋，維持血液動力學穩定。無肝期、新肝期給予溫和的血管擴張劑，改善微循環。同時據監測結果不定時靜注速尿。此三例病人術中尿素氮、肌醉均維持正常值。

1988年德國Pichlmayr教授等首次報道自體肝移植，近20年間全世界報道完成的病例總數不超過百例。我院于2013年5月和2014年3月在我科(麻醉科)的配合下完成3例泡型肝包蟲病自體肝移植手術，自體肝移植手術的麻醉在我省尚屬首次。

自體肝移植手術操作復雜，手術時間長，液體交換量大，血流動力學變化顯著。術中除鎮靜鎮痛和保持良好的肌松效果外，必須采用個體化的原則結合病人病理生理特點維持循環穩定、保溫、糾正凝血障礙、代謝紊亂、控制應激反應等更是臨床麻醉管理的關鍵。因此在自體肝移植手術麻醉處理的過程當中，對患者血流動力學指標進行管理有著相當重要的作用，同時工作內容頁比較的復雜。為了確保血流動力學管理的效果理想，就需要工作人員加強對患者狀態的術前評估工作，重視術中的監護工作，在手術不同階段采用不同治療原則管理循環，維持麻醉中的血流動力學平穩、及時預防和糾正內環境紊亂，保障患者手術安全及預后良好。

總之，結合患者的病理生理變化，麻醉管理重點在血流動力學變化、內環境的紊亂及補液等方面。應結合肝移植手術實施期間，患者在不同時期狀態下的內環境改變因素以及血流動力學改變因素，實施針對性的控制措施，對手術期間所存在的各種代謝紊亂癥狀進行有效的控制，避免發生凝血功能異常的問題，使患者重要臟器器官的功能得到有效的保障，以此種方式使患者在穩定狀態下完成手術，提高手術的成功度。

R617

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1009－6019(2014)09－0302－02