慢性硬膜下血腫的治療方法

林玉廷，張 壘，霍志會，李 飛，李延輝，王志強，韓振民

（赤峰學院 附屬醫院，內蒙古 赤峰 024000）

慢性硬膜下血腫的治療方法

林玉廷，張 壘，霍志會，李 飛，李延輝，王志強，韓振民

（赤峰學院 附屬醫院，內蒙古 赤峰 024000）

目的：探討鉆孔外引流術治療慢性硬膜下血腫的治愈率，及如何減少并發癥的發生.方法：對103例患者的病史進行回顧性分析，并結合自己的體會進行討論.結果：鉆孔外引流術治療慢性硬膜下血腫具有效果好、恢復快、復發率低的優點.

慢性硬膜下血腫；鉆孔外引流術；治療體會

硬膜下血腫是在顱腦外傷后3周以上出現的癥狀，位于硬腦膜與蛛網膜之間，是神經外科常見疾病.主要致病原因是由于占位效應引起的顱內高壓，但由于慢性病程的特點，多數病人表現的臨床癥狀并不明顯，顱骨鉆孔沖洗外引流術是神經外科公認的首選治療方法，治愈率高.但是由于慢性硬膜下血腫病理過程復雜，有其獨有特點，術后仍有一些并發癥出現.現將我科2004年—2012年收治的103例慢性硬膜下血腫患者的治療體會總結如下.

1 對象和方法

1.1 一般資料

男，81例，女22例.年齡在28—82歲之間，平均57歲，本資料以老年患者居多.病史3周至3個月，其中有明確外傷史的73例，占全部病人的

70.9 %；無明確外傷病史的25例；5例在腦積水腦室-腹腔分流術后出現慢性硬膜下血腫.所有患者均行顱腦CT或MRI檢查確診.其中單側血腫79例，雙側24例，根據CT多田公式計算血腫量，最少量為35mL，最多可達200mL.

1.2 治療方法

1.2.1 預防癲癇

入院后開始給以口服丙戊酸鈉片0.2g/次，1日3次.或按1mg/kg/h按公斤體重計算泵入丙戊酸鈉針劑.如果術后一周沒有癲癇發作可停藥.

1.2.2 手術清除血腫適應癥

①有癥狀者：出現局灶神經功能障礙，有精神狀態改變等.②根據CT和MRI，顯示血腫最大厚度超過1cm.

1.2.3 手術治療方法

103例病人全部行手術治療，多采用局部浸潤麻醉，部分不配合或患者心理緊張害怕者，采用全身麻醉.根據硬膜下血腫的部位可選擇平臥位、側臥位.以血腫最厚處為中心鉆孔.根據血腫單、雙側行單側鉆孔或雙側鉆孔.小皮瓣弧形切口，顱骨鉆孔，并用咬骨鉗將顱骨咬成斜面或不咬，雙極電凝燒灼硬腦膜，用尖刀十字切開硬腦膜，棉片壓迫，緩慢放出陳舊血，并同時將直徑約2mm帶側孔的細軟硅膠管插入血腫腔，深度達3-7cm不等.引流管尾端帶注滿溫鹽水的注射器反復沖洗.直至沖洗液顏色變淺.引流管置入血腫腔的最低處，引流管可自切口引出或在距切口2-3cm處，并行戳口引出.術后持續引流3-5天，患者均采取頭低腳高位.可配合治療的患者用憋氣吹氣球等方法間斷增高顱內壓，根據患者體重大量補液，以含鹽溶液為主，平均每天2500-4000mL.均有利于腦組織膨起.

2 結果

術后6-24小時復查CT，了解有無繼發血腫，拔除引流管前復查頭顱CT，了解血腫引流情況，并可適當延長引流管放置時間.出院前可根據病情再次復查顱腦CT，103例患者中82例患者I期痊愈出院，其中21例有出院并發癥.出現氣顱患者8例，6例保守治療后吸收，2例顱內積氣較多，行錐顱排氣后治愈；硬膜下積液6例，量不多，改善飲食，變換體位，高壓氧等治療后消失；手術后出現腦脊液漏3例，拔除引流管后，嚴密縫合頭皮切口后腦脊液漏消失；4例病人出現輕度腦挫裂傷，給予保守治療后痊愈.有并發癥患者中2例病人術后病情較重，出現急性硬膜下血腫，出血量均大于30m l，急診清除血腫后病人恢復良好.所有患者無一例出現顱內感染，平均住院日15.1天.術后6月隨訪，均恢復良好.

3 討論

目前對硬膜下血腫的治療意見基本一致，臨床一旦出現顱內壓增高或腦受壓癥狀時，首選鉆孔外引流術.經對103例患者隨訪，鉆孔外引流術療效佳、復發率低，小皮瓣弧形切口可充分顯露術野，并可因手術需要隨時擴大骨孔，直視下將引流管插入血腫腔，同時術中反復沖洗，可將血腫腔內的陳舊血和血凝塊盡可能清除，術后拔管早，住院時間短.

對103例患者治療，并結合經驗，治療體會是：

（1）弧形小皮瓣較直切口頭皮較易愈合，無切口缺血、壞死發生.

（2）手術中沖洗血腫腔的導管應柔軟，插入過程中手法輕柔，可使用注滿水的注射器與引流管的尾端相接后，邊沖洗邊將引流管置入血腫腔內，可減少腦組織損傷.

（3）血腫沖洗液顏色變淺后，應將溫生理鹽水注滿血腫腔，將血腫腔內氣體排出，可避免或減少氣顱發生.

（4）術中沖洗液應用溫鹽水，可減少的對腦的刺激，避免腦血管痙攣.沖洗不能過急，以免血腫包膜破裂、蛛網膜撕裂，術后出現硬膜下積液或血腫，同時術中務必要沖洗徹底.

（5）對血腫未完全機化者，可用尿激酶1Wu，用生理鹽水配置成3-5mL液體，由引流管注入腦內血腫腔，溶解血凝塊，并可適當延長引流管放置時間，注意無菌操作.

（6）術后根據病人體重生理情況大量補充含鹽液體，禁用脫水劑.并讓病人鼓腮吹氣球等，間斷增高顱內壓，使腦組織復位，防止血腫復發.

（7）根據王忠誠神經外科學所述，術后殘腔的積液，積氣的吸收和腦組織膨起時一般需10-20天，故應做動態CT觀察，即使存在少量積液，但臨床癥狀較前明顯好轉，也可不必急于手術，可隨訪觀察治療.

慢性硬膜下血腫的鉆孔外引流術，治療效果良好，方法簡單，術后可有部分患者出現一些并發癥，大多是術中及術后操作不當引起.同時，在治療過程中，年輕患者要較年老患者恢復快，可能與年老患者顱腔代償間隙較大有關，腦組織不易膨起.

〔1〕王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,2005.442-449.

〔2〕趙繼宗.神經外科手冊[M].濟南：山東科學技術出版社,2004.985-992.

〔3〕王擁軍，等.慢性硬膜下血腫發病機制的研究[J].中國臨床神經科學,1999（7）:29-30.

R651.1

A

1673-260X（2014）02-0107-02