應用自制雙尖縫合針治療單純性大隱靜脈曲張

王建軍,楊奮有,宇 軻,裴曉東,袁克芳,焦亞彬

(中國石油天然氣總公司中心醫院心胸外科，河北 廊坊 065000)

大隱靜脈曲張的外科手術逐漸向微創美容方向發展。我們應用自行設計制造的帶有單股可吸收縫線的雙尖縫合針于2009年1月—2010年2月治療大隱靜脈曲張45例，取得了良好的近期效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組45例，其中男性20例，女性25例；單左下肢17例，單右下肢10例，雙下肢18例，共63條下肢;發病年齡25～65歲，平均40.5歲；病程1～30年，平均14年。全部患者大隱靜脈瓣膜功能試驗為陽性，深靜脈通暢試驗(Perthes試驗)為陰性；根據CEAP分類，均為C2～C6期的患者，術前全部行彩色多普勒超聲波檢查確診為單純性大隱靜脈曲張[1]。

1.2 手術方法：①特殊器材準備，將單股可吸收線(我們采用的是2-0愛惜康單僑可吸收縫線)穿入事先做好的雙尖縫合針針眼中并加壓固定，送作環氧乙烷消毒密封，備術中用。②術前準備，術前根據叩擊法[2]或彩色多普勒超聲定位用皮膚畫線筆將大隱靜脈主干及皮膚上能看見的曲張屬支走行在皮膚上做好標記，對靜脈曲張團塊部位也要做好標記，但要與主干的標記有所有不同。術前半小時靜脈給予抗生素預防感染。③具體操作，采用連續硬膜外麻醉，患者仰臥位，沿腹股溝皮紋斜形行切開皮膚、皮下2～3cm，于淺筋膜深層找到大隱靜脈并解剖出各屬支，逐一切斷、結扎。完全解剖出大隱靜脈主干，在距股靜脈約0.5cm處切斷結扎大隱靜脈近心端。遠端用雙尖縫合針在切口內縫扎，最大長度保留縫線并剪去多余的線頭，將縫針自隱靜脈室向大隱靜脈外下方向縫出皮膚，保留另一針尖在皮膚內約0.5cm后反向自大隱靜脈深面縫到大隱靜脈內側皮膚出針，當確認皮下組織內的另一針尖已越過大隱靜脈的深面并保留約0.5cm針體在皮下組織內，改變針尖的方向，從大隱靜脈的淺面反向回縫到靜脈外側出針，針距1～2cm，邊縫邊收緊縫線，如此反復連續環形縫扎大隱靜脈主干直至膝關節處，于大隱靜脈主干旁開約1.5cm處切開皮膚1～2cm，斜行在皮下潛行的1cm，自此切口縫出最后2針收緊縫線并打結，剪去多余縫線，線結自然縮回皮下。對于膝關節下的大隱靜脈主干及其他曲張的屬支均采用如此方法縫扎，但起始時略有不同，縫第1針時，用11號尖刀片在距離要縫扎靜脈旁開約1.5cm處切開皮膚1～2mm，向靜脈方向在皮下潛行約1cm，第1針自此縫入并越過要縫扎靜脈的深面出皮膚，余下的步聚同上。對迂曲成團的靜脈同樣采取皮下連續縫扎，但走行為“N”字形，間隔1cm左右，不像處理主干那樣沿靜脈走行縫扎。皮膚及皮下切口作間斷縫合。④術后處理，術后常規穿醫用壓力循環彈力襪并持續到術后6個月，可以防止術后滲血，同時壓迫被縫扎的靜脈促進粘連機化防止再通；術后靜脈給予抗生素預防感染；抬高患肢30°，雙足每隔2h做20次跖屈背伸動作，防止深靜脈血栓形成；次日下床活動；第3天查看切口無明顯異常即可出院；卵圓窩處縫線7～9d拆除。

2 結 果

對全部患者進行了為期6個月的隨訪，1例術后次日下床活動行走后自覺牽拉感突然消失并伴有聲響，部分曲張的靜脈又重新突出于皮膚表面，查彩超示縫線壓迫的組織及血管恢復原形并伴血液流動，確認血管再通，考慮為線結松動所致，進行再次縫扎后痊愈。2例出現小腿內側感覺減退，未作特殊處理，術后3個月完全自行恢復，考慮為隱神經受扎所致。4例出現縫扎區域局限的極輕微的非指凹性水腫，不伴有不適感覺，2個月后自行消失，存在水腫處的一致特點是縫扎針孔較密集，水腫可能與細小的淋巴管被縫扎有關，水腫消失原因可能為淋巴管再生或代償機制形成。術后所有病例主觀感覺癥癥消失，1個月后淺表的曲張靜脈及團塊均消失，2個月后，針孔瘢痕全部消失，不留痕跡。未發生切口感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞、淋巴瘺等其他并發癥，復查靜脈彩色多普勒超聲顯示縫扎的靜脈全部閉塞，未發現再通和復發現象。

3 討 論

大隱靜脈曲張是血管外科常見的疾病之一，靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷及淺靜脈內壓力升高導致了瓣膜關閉不全及血液反流[3]，長期的靜脈反流瘀血造成了血管迂曲、沉重感、疼痛、水腫、色素沉著、皮下脂肪皂化甚至皮膚潰瘍，因此阻斷血液反流是治療其關鍵。傳統的高位結扎加剝脫大隱靜脈的方法已經應用了近百年[4]，效果肯定。隨著醫學理論及科技的發展，醫生們已不再滿足于能治療大隱靜脈曲張，而是在保證療效的前提下追求安全、微創、美容的手術方法。如利用熱效應閉合血管的電凝、射頻、激光[5]，利用化學刺激閉合血管的各種栓塞療法，利用機械作用去除血管的Travix，甚至內鏡切除血管法。雖然這些方法在微創及美容方面取得了巨大成就，但因其療效、安全性、并發癥及費用上的問題，至今不能普及[6]。經皮淺靜脈連續環形縫扎術治療下肢靜脈曲張是使縫扎后靜脈內的殘留血液及血管內皮細胞機化而最終使曲張靜脈纖維化閉塞[7]，達到破壞曲張靜脈防止血液反流的目的。是由Straith等[8]最先使用，后經中山大學附屬第一醫院陳國銳等[9]改進后在國內推廣，多位醫師在其基礎上作了不同改進應用。在臨床實踐中，我們發現這種手術方法結果是好的，但其存在手術時間長、術后巨痛、手術操作煩瑣的缺點。我們在實際操作中縫合針從皮膚出來后再反過來從原針孔縫回去，要想準確找到原來針孔且不帶一點皮膚組織縫回去，是非常艱難的，這是上述缺點出現的根本原因。我們自行設計的帶單股可吸縫線的雙尖縫合針可以完全克服這些缺點，雙尖縫合針進行每次縫合時確保另一個針尖在組織里，從而達到縫針不出皮膚就可以改變方向環繞縫扎要處理的血管。

應用雙尖縫合針縫扎時具有以下優點：①利用雙尖縫合針可以對單純性大隱靜脈曲張進行無切口、無瘢痕的治療，達到最佳美容效果。②減少甚至杜絕了淋巴瘺、皮膚壞死、皮下出血、感染、神經損傷、肺栓塞等并發癥。③使被縫合的血管最后閉合、纖維化與皮下組織形成一體，無再通可能性，也就最大限度減少了復發。④對外科大夫簡單培訓后完全可以達到一個人操作，上下肢、左右腿同時進行縫扎，術后不用拆線，節約了手術時間及住院時間。⑤不用購置任何特殊設備，只需增加帶線的縫針就可以進行治療，操作簡單易學，節省了醫療資源及費用。⑥無皮膚牽拉可以減輕術后疼，促進早期下床活動減少并發癥。⑦神經只要有髓鞘存在就可能恢復其傳導功能，這一點是從膈神經壓榨術[10]得到的啟示，所以幾乎不存在隱神經的永久損傷。雙尖縫合針目前適合對大隱靜脈主干、曲張的屬支、迂曲團塊、小隱靜脈主干的縫扎。但是縫合時需注意：①腓總神經、足背動脈、脛后動脈位置淺表，一定要熟悉這些部位的解剖，避免縫扎時損傷這些神經和血管。②環扎束里包含有血管及其周圍組織，一定要最大限度地收緊縫線直至完全閉合血管。③縫線為單股的滑線，打結時注意要打到9個以上，避免線結脫開以至于整根線的松動，我們前述的縫線松開的病例可能與此有關。④對小隱靜脈的縫扎注意應僅限于皮下，避免損傷腘動脈及脛后神經。⑤有些曲張靜脈或團塊在小腿緊貼皮膚，由于皮下組織少，縫合時縫線很容易掛上皮膚，我們的經驗是在要縫扎的地方注射生理鹽水以增加皮膚與皮下組織之間的距離解決這個問題。⑥與傳統外科手術一樣，把下肢深靜脈血栓形成所致的靜脈曲張、Cockett綜合征、下肢先天性及后天性動靜脈瘺、下腔型布加綜合征、靜脈曲張性骨肥大血管痣、深靜脈功能不全所致的靜脈曲張列為手術禁忌證。在術前就要進行明確的鑒別診斷。

基于對大隱靜脈曲張病理生理的認識以及在臨床中應用雙尖縫合針的經驗，我們認為這是一種理想的治療大隱靜脈曲張的技術，具有安全可靠、療效確切、微創美觀、操作簡單、節省時間、費用低廉、并發癥少的優點，值得在臨床推廣。

[1] 張濤,楊本迅,沈榮基,等.雙功多普勒超聲儀在下肢靜脈曲張診斷中的應用[J].中國超聲診斷雜志,2002,3(9)：662-664.

[2] MURAD D,SIRUNYA S.Treatment of leg veins [M].2nd ed.Singpore: Winsland HouseⅠ,2011:27.

[3] 黃水傳,黃勝超,張遠起,等.原發性大隱靜脈曲張的診治體會 [J].中國實用醫藥,2012,30(7):21-22.

[4] 遲金為,程曉麟,周德明，等.手術治療下肢靜脈曲張臨床分析[J].中國臨床保健雜志,2004,7(4):290-291.

[5] 李錳,張彥榮,王志波,等.腔內激光閉合治療下肢靜脈曲張65例分析 [J].河北醫科大學學報,2008,29(5):746-747.

[6] 賀俊文.下肢靜脈曲張微創治療進展 [J].北方藥學,2012,9(5):61-62.

[7] 岳幫彥.高位結扎加皮下縫扎治療單純大隱靜脈曲張[J].河南外科學雜,2011,17(3):38-39.

[8] STRAITH RE,LAWSON JM,CHOI CS，et al.Circumsuture treatment for varicosities [J].Postgrad Med,1980,67(1):191-194.

[9] 陳國銳,林勇杰,詹世光,等.下肢靜脈曲張的外科治療皮下連續縫合結扎法 [J].新醫學,1983,14(12):530.

[10] 劉夢珩.膈神經壓榨術治療頑固性橫膈痙攣性呃逆癥二例報告 [J].人民軍醫，1979，30(3):144-145.