無明顯突出腎表面腎囊腫的后腹腔鏡手術治療

蔡文波，郭景陽，蔡 青

(河北省衡水市第四人民醫院泌尿外科，衡水市尿控研究所，河北 衡水 053000)

2006—2011年，我院收治腎囊腫患者230例，其中23例患者的29個無明顯突出于腎表面的囊腫得到后腹腔鏡下同期處理，效果明顯。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者男性13例，女性10例。29個無明顯突出腎表面的囊腫中，左腎15個，右腎11個，盂旁3個。有癥狀者13例，為腰部脹痛不適，其余均于體檢時發現。囊腫直徑2～6cm，平均4cm。

1.2 術前準備：患者術前常規行血、尿常規，血生化，凝血功能等檢查。需行泌尿系B超檢查除外其他病變；行腎臟的CT平掃+增強、靜脈腎盂造影等檢查，除外腎盞憩室、腎臟的腎結核空洞，應注意囊腫是否與集合系統相通，腎上極較大的囊腫需與重復腎鑒別，囊壁較厚的囊腫應與囊性腎癌鑒別。

1.3 手術方法：患者術前常規禁食、水8h。手術大體步驟如下。①全麻后留置尿管，取健側臥位，腰橋抬高；②氣囊建造后腹膜腔隙；③常規于肋緣下腋后線、腋中線、腋前線置入trcar；④根據CT、超聲及靜脈腎盂造影結果判斷囊腫位置，于接近囊腫的腎臟表面進行游離；⑤術中應用電凝勾或穿刺針判斷囊腫的具體位置及范圍，處理囊腫，放置引流管。

2 結 果

23例患者術中順利找到囊腫位置。手術均獲成功，手術順利；手術時間40～60min，平均50min；術中出血量25～60mL，平均36mL;術后下床時間12～50h，平均30h；術后出院時間4～21d，平均7d。術后隨訪6個月，1例患者引流管引流液較多,3周后引流液明顯減少，拔出引流管。余患者恢復順利，13例有自覺癥狀患者訴癥狀消失。復查影像學16例,與術前對比囊腔回聲/密度增強，囊腫消失。

3 討 論

腎囊腫性疾病可分為遺傳性和非遺傳性兩類,非遺傳性腎囊腫性疾病以單純性腎囊腫最為常見，50歲以上的成人，50%患有此病[1]。以往多采用經皮囊腫穿刺注射硬化劑或開放性囊腫去頂術治療，但穿刺法僅有暫時效果，復發率高。開放性腎囊腫去頂術治愈率100%[2]，但創傷大，恢復慢，患者難以接受。隨著腹腔鏡技術的進一步發展和完善，其損傷小，手術徹底，已成為腎囊腫性疾病治療的重要手段[1，3-4]。

一般認為直徑≥5cm單純腎囊腫為手術指征，也有作者認為直徑≥4cm[5]。若囊腫不大，癥狀明顯，尤其合并疼痛、感染、血尿、高血壓，腎盞腎盂受壓，尿路梗阻及疑有惡變時亦必須治療[4，6]。對位置深在、無突出腎表面的囊腫，腔鏡下不能直觀囊腫確切位置，對盂旁囊腫，體積較小時與腎靜脈也不易識別，二者均導致腔鏡手術難度與風險增加。盡管腔鏡下超聲探頭可迅速、準確找到無突出腎表面囊腫的位置，但針對其價格和技術要求，難以在基層醫院推廣應用。我們經過臨床實踐，探討了一些尋找該類囊腫的方法，與同道商榷。

3.1 位置深在囊腫的處理：無突出腎表面的囊腫多與突出腎表面囊腫伴隨發生，被認為是早期、發展中的囊腫，體積一般較小，很少超過5cm。這類囊腫對腎實質的壓迫是多方向性的，其危害性較突出于腎臟表面囊腫更大，當突出腎表面的囊腫去頂減壓后，隨著壓迫的解除這種囊腫可能長的更快。因此，我們認為除單發大于5cm的囊腫外，對于伴發2～3cm以上、距腎表面<0.5cm的囊腫，在處理突出腎表面囊腫的同時也應一并處理。

位置深在囊腫因為位置較深、囊腫表面覆蓋腎皮質，故腹腔鏡下不能觀察到藍色的囊壁結構，此時應充分顯露腎臟表面，并仔細閱讀術前影像學資料，借以判斷囊腫的大致位置，用電凝鉤在不通電情況下輕按，以波動感為囊腫標志，并判斷囊腫可能存在的范圍，針波動最明顯部位，充分技巧利用電鉤，低頻率、輕按、快速、點狀電凝，溢出囊液后證實為囊腫，以此點向周圍剪除囊腫頂壁。

另外，鏡下用細針頭(6號頭皮針)在電鉤試探可疑部位穿刺，有液體流出確定深在囊腫的位置。對于腔鏡操作不熟練者，或鏡下解剖不易辨認者，切忌試穿操作。并且一定要具備試穿出現出血等嚴重并發癥時進行介入栓塞等應急處理的條件和能力，嚴禁在基層醫院開展該項操作。我們曾遇1例動脈性出血，經壓迫和止血紗布包裹后止血，手術延長1h。

3.2 位于盂旁位置深在囊腫的處理：腎盂旁囊腫較少見，發病率為腎囊腫的1%～3%，由于其所處位置的特殊解剖關系，腔鏡操作難度大，易損傷腎盂及腎蒂血管，多主張開放性手術[7-8]。隨著腹腔鏡技術的發展與成熟，這種囊腫的腔鏡手術處理得以實現。一些作者[2，7，9]提出預防并發癥和負損傷等措施，如術前逆行置入輸尿管導管幫助識別囊腫與腎盂；不同鈍性分離方式預防腎蒂結構損傷；利用腎竇脂肪或大網膜填塞、囊腔內注射無水酒精或碘酊涂擦囊壁來預防復發等。除借鑒上述觀點外，筆者的體會是首先自腎門的遠端識別、游離腎竇解剖結構，如腎的血管、腎盂、輸尿管及腎竇組織，將其拉向一側并妥善保護，再辨別、處理囊腫，從而有效避免對血管的誤判及損傷。對腎竇旁囊腫切忌電凝和盲目試穿，以防嚴重并發癥發生，在上述方法不能明確的情況下最好應用腔鏡下的超聲檢查來明確。

3.3 術后可能出現的情況及處理：無突出腎表面囊腫術后可能出現的情況主要有出血和漏尿或引流液增多。位置深在的囊腫及盂旁囊腫，術前應了解囊腔是否與腎盂、腎盞相通，行雙腎的CT平掃+增強、靜脈腎盂造影等檢查。對懷疑相通者，處理囊腫后通過輸尿管導管注入美藍，觀察囊腔內有無藍染，一旦發現藍染，應找尋漏出部位，進行鏡下細線縫合修補，直至藍染消失，妥善用腎周的脂肪覆蓋。對囊腫與腎盂、腎盞不相通，術后出現較長時間的引流液，可能原因有囊腫與集合系統之間相隔、薄壁[10]，囊液存在時壓力與集合系統內壓力相差較小，囊液流出后囊腫內壓力降低，集合系統壓力升高，造成二者之間的薄壁破裂；術后引流管對囊壁壓迫造成壞死，漏尿；囊腫表面的腎實質較厚,去除部分腎囊腫壁時造成部分腎單位損傷導致漏尿。本組患者中2例術后出現漏尿，引流液較多，1例為腎盂破裂給予D-J管后2周左右引流液逐漸消失，4周拔出D-J管；1例為表面腎實質較厚去除部分囊腫壁時損傷部分腎單位致引流液較多，3周后引流液消失。有文獻[11]報道術中處理完囊壁后常規囊腔內噴灑生物蛋白凝膠類制劑，可降低術后漏尿的發生率。術后B超或CT檢查時可能出現囊腫仍然存在的情況，是因為囊腫位置原因，盡管囊腫去頂減壓，但引流不充分之故，如腎上極囊腫去頂后窗口向上。該手術的目的是解除囊腫對腎實質的壓迫，只要影像學提示囊腫縮小或無增大趨勢，即達到了手術目的。

總之，無突出腎臟表面的腎囊腫手術相對復雜，術中結合術前影像學檢查仔細判斷囊腫位置很重要，應結合醫院條件和術者技術水平選擇探測方法，我們的經驗是腔鏡下超聲檢查最安全、準確，但需要技術和條件；電凝鉤試探的方法雖安全，但準確度差，需要經驗；頭皮針試穿及電凝要慎用，需要有處理嚴重并發癥的應急預案，不宜基層醫院及腔鏡不熟練的醫生實施該操作。

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