子宮動靜脈瘺性大出血的介入治療

董芳芳，孫靜濤

(河北省唐山市婦幼保健院放射科，河北 唐山 063000)

隨著介入治療技術的日趨成熟，雙側子宮動脈栓塞術以其微創、見效快、效果確切、住院時間短、可保留生育功能等優勢已廣泛應用于婦產科各種疾病的治療，包括子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮切口瘢痕妊娠、產后出血等，對于出血性疾病的治療更是立竿見影，特別是血管損傷性出血，一般非手術治療無效，目前手術方法僅能行開腹子宮全切術，損傷較大，且患者將喪失生育功能，介入治療既能明確損傷血管，又能同時行栓塞治療，易被廣大患者接受。子宮動脈損傷性疾病介入造影常見的有子宮動脈破裂、子宮動靜脈瘺及假性動脈瘤，均比較少見。本研究回顧性分析我院2009年3月—2012年12月因大出血急診行介入造影明確為子宮動靜脈瘺26例患者的治療情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組26例患者中21例為急診入院，5例為住院治療期間發生陰道大量出血，年齡21～43歲，中位年齡34歲。其中口服流產藥物后大出血2例，人工流產術中發生大出血19例，鉗刮術中大出血2例，侵蝕性葡萄胎治療過程中大出血3例，出血量500～3 200mL，平均(2 231.6±178.4)mL，發現出血后立即建立2條液路，補液、備血，同時給予心電監護，給予輸血、靜脈滴注止血藥物及促子宮收縮治療。

1.2 介入治療：26例患者經非手術治療后仍出血不止，急診行介入治療，積極補液、輸血及心電監護條件下，患者平臥于造影床上，常規消毒鋪巾，局麻成功后行右下肢股動脈穿刺，置入股動脈鞘組及子宮動脈造影導管，透視下將子宮動脈導管分別超選至雙側子宮動脈，行造影術，了解子宮動脈走形及病灶血供情況。26例患者造影均可見不同程度的子宮動脈增粗，動脈期3～6s，子宮肌層靜脈、子宮靜脈、卵巢靜脈快速顯影伴大量反流。21例同時可見子宮常大或稍大，不同程度的峽部增寬，其內均可見不均質染色，部分患者有造影劑滲出，符合子宮切口瘢痕妊娠診斷；3例同時可見子宮增大，宮腔內染色較濃密，符合侵蝕性葡萄胎診斷；1例同時可見宮體右側偏宮底可見小片狀染色濃密區，與肌層界限不清，考慮胎盤置入；另1例僅有子宮動靜脈瘺表現。明確病灶及瘺孔情況后于透視下行雙側子宮動脈栓塞術，栓塞劑采用直徑稍大明膠海綿顆粒或明膠海綿條，術中嚴密監測患者生命體征，緩慢呈脈沖式栓塞，手法輕柔，最大程度避免肺栓塞的發生，直至造影示雙側子宮動脈中遠端基本閉塞，術畢，由婦產科醫師再次檢查陰道，若無活動性出血且患者凝血無明顯異常情況下可拔除導管及鞘組，給予右下肢穿刺處壓迫止血10～15min后繃帶加壓包扎同時沙袋壓迫8～10h，囑患者右下肢制動18～24h，次日由介入科醫師拆除右下肢繃帶并觀察穿刺點情況，若仍有活動性出血或凝血異常，保留右下肢股動脈鞘組，囑患者右下肢相對制動，待一般情況好轉后拔除鞘組，若再次發生大出血可行第2次栓塞止血。栓塞術后常規給予抗生素及止吐、保護胃黏膜治療3～5d，并積極補血及治療原發病。

1.3 原發病治療：26例患者結合盆腔彩超、血人絨毛膜促性腺激素檢查及病史情況，2例口服流產藥物后出血及19例人工流產術中出血患者均診斷為子宮切口瘢痕妊娠，均于介入術后24～48h行超聲引導下清宮術，術中出血少，監測血人絨毛膜促性腺激素逐漸下降，復查盆腔彩超無明顯異常后準予出院；鉗刮術中大出血1例診斷為胎盤植入，1例診斷為胎盤殘留(鉗刮術中已取出殘留胎盤)，介入術后給予抗炎、促子宮收縮治療，前者胎盤于介入術后10d自行排出，無感染跡象，準予出院，后者介入術后3d復查盆腔彩超未見明顯異常，準予出院；3例明確為侵蝕性葡萄胎，介入術后24～48h行超聲引導下清宮術，術中出血少，繼續監測血人絨毛膜促性腺激素，同時給予雙槍化療，滿1個療程后出院，待下一療程繼續化療。

2 結 果

26例患者均介入栓塞成功，無肺栓塞及異位栓塞發生，止血迅速，介入造影均明確子宮動靜脈瘺診斷，且部分患者于清宮術中亦未出現大量出血，術后積極補血及對癥治療后，恢復良好，住院時間短，保留了子宮及生育能力，無重大并發癥發生。

3 討 論

子宮動靜脈瘺發病率較低，診斷需行動脈造影明確，國內外均少見報道。子宮動靜脈瘺分為先天性和獲得性2種，先天性子宮動靜脈瘺多合并不同程度的盆腔血管畸形，獲得性子宮動靜脈瘺多與手術、宮腔操作(人工流產、鉗刮、清宮)、感染及腫瘤(宮頸癌、子宮內膜癌、滋養細胞腫瘤)相關，本組26例患者，均為獲得性子宮動靜脈瘺，21例與子宮切口瘢痕妊娠相關，是一種特殊部位的妊娠,發生率很低，但近年來隨著剖宮產率的上升有所增加，且潛在著巨大的風險，臨床若在診斷不明的情況下，以宮內早期妊娠行人工流產或藥物流產有可能發生意外的大出血及周邊臟器損傷[1]。其機制為受精卵種植于剖宮產切口瘢痕處，因無正常肌肉組織，缺乏收縮性，且瘢痕組織薄弱，極易發生子宮破裂及致命性陰道出血[2]。有報道[3]稱若患者血人絨毛膜促性腺激素值較低且快速下降，陰道無或僅有少量出血，可行期待治療，但妊娠組織可侵襲肌層血管及其他結締組織，導致子宮動靜脈瘺的發生，本組2例口服流產藥物后大出血患者考慮與此相關；另19例子宮切口瘢痕妊娠患者均于人工流產術中發生大出血，考慮與宮腔操作所致血管損傷相關，子宮切口瘢痕妊娠不同于正常宮內妊娠，瘢痕處或其他部位可能存在異位血管，宮腔操作易發生損傷，出現大出血；1例胎盤植入、1例胎盤殘留發生出血考慮與鉗刮操作相關；3例侵蝕性葡萄胎出血考慮原發病侵蝕血管導致子宮動靜脈瘺而大出血。盆腔彩超檢查因其無創性一般作為出血患者首要檢查，部分子宮動靜脈瘺盆腔彩超可提示病灶周邊豐富的血流信號及收縮期血流低阻，但診斷金標準為子宮動脈造影，表現為動脈期靜脈早顯、反流，或合并造影劑溢出，其臨床表現為突發性陰道大量出血，或“開關式”陰道出血，極易誤診，若不及時治療，可能危及生命[4]。傳統的治療方法是髂內動脈結扎或全子宮及次全子宮切除術，因此類患者多為生育期婦女，且子宮不但為生育器官，同時具有重要的內分泌功能，故子宮切除給患者的身心造成一定的創傷[5]。自從介入技術應用于婦產科領域以來，對于子宮動靜脈瘺所致難治性陰道大量出血的治療可謂功不可沒，但先天性動靜脈瘺大多有多條交通支,一次栓塞或許不能達到完全栓塞的目的,可逐步栓塞供血血管,最終徹底治愈動靜脈瘺。本組26例患者介入造影術中均明確診斷子宮動靜脈瘺，栓塞順利，起到立竿見影的止血效果。介入治療子宮動靜脈瘺微創、療效可靠、住院時間短、能保留生育功能，治療上更有優勢，一般較少發生嚴重并發癥[6]，但不容忽視。其主要并發癥包括：①穿刺部位血腫，為介入手術常見并發癥，主要原因包括穿刺次數多、操作不當、拔管后穿刺部位壓迫、包扎不當、高血壓、腹壓增高、患者過早活動等。小的血腫觀察或物理治療即可治愈，大的血腫可能需要手術治療。本組26例均右下肢股動脈穿刺成功，未出現血腫。②栓塞綜合征，介入后疼痛、發熱、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留等，與栓塞組織缺血、水腫、壞死、炎性物質滲出及毒素吸收相關。以下腹部疼痛多見，多與栓塞劑的種類及顆粒大小相關，顆粒越小，栓塞范圍越大，術后疼痛越嚴重。本組26例均出現下腹部疼痛，經熱敷、按摩后有所好轉，同時聯系麻醉科給予鎮痛泵治療，仍無好轉給予曲馬多針肌內注射，均緩解。介入后發熱一般不超過38℃，不需特殊處理，多在1周內緩解，本組未出現發熱病例。惡心、嘔吐3例，囑患者少食多餐，給予止吐、保護胃黏膜治療后均好轉。③感染，介入術后易發生子宮感染，缺血的子宮體內環境改變，易造成宮腔感染，嚴重者需行子宮切除。本組未發生感染。④閉經及輻射，個別患者出現閉經，是否與介入有關尚無定論。本組患者出院后定期復查，未出現閉經情況。介入手術對卵巢有一定劑量的輻射，但與已知盆腔放射劑量比較尚不足以引起急性或遠期的放射損傷和對未來孩子的基因產生威脅[7]。

子宮動靜脈瘺發病誘因多樣，發病較急，如不積極治療可能危及生命，有條件的醫院可行介入治療，一可明確病灶及血管損傷情況，二可行子宮動脈栓塞術，積極止血，但對于造影提示瘺口較大患者，若行栓塞術可能增加肺栓塞的幾率，需謹慎選擇治療方法，必要時行子宮全切術。

[1] 由楊，馮遲.子宮剖宮產瘢痕妊娠的臨床診治分析[J].河北醫科大學學報，2012,33(7):772-775.

[2] 寧志方，陶智慧，劉施乾，等.瘢痕妊娠導致大出血的介入治療[J].航空航天醫學雜志,2012,23(3):270-271.

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[7] 邢風琴，劉愛民，孫笑菊，等.子宮動脈栓塞聯合中藥治療彌漫型子宮腺肌病對卵巢功能的影響[J].河北醫科大學學報,2012,33(12):1445-1447.