腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽管結石

江建軍，郭懷斌，脫紅芳，彭彥輝，暴 雷，張萬星(河北省人民醫院肝膽外科，河北 石家莊 050051)

·論著·

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽管結石

江建軍，郭懷斌*，脫紅芳，彭彥輝，暴 雷，張萬星
(河北省人民醫院肝膽外科，河北 石家莊 050051)

目的探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽管結石的手術技巧及療效。方法對22例膽總管結石并發膽囊結石和(或)肝內膽管結石患者，采用腹腔鏡下膽囊切除聯合膽道鏡膽總管切開取石，對術后療效進行觀察、分析。結果22例均獲治愈，無手術相關并發癥發生。結論腹腔鏡術中聯合膽道鏡膽總管切開取石是安全、有效、微創、康復快的治療方法，但需熟練掌握腹腔鏡下打結及膽道鏡操作技巧。

膽總管結石；腹腔鏡；膽道鏡；外科手術，微創性

在我國有7%～10%成年人患有膽囊結石，其中約10%～18%膽囊結石患者并發膽總管結石[1]。隨著醫療技術的不斷提高，膽道外科的微創治療已經不局限于腹腔鏡膽囊切除術，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石并發膽總管結石是膽道外科微創技術發展的趨勢[2-3]。我們較早地開展了這一新技術，采用腹腔鏡下膽總管切開+膽道鏡探查、取石治療膽總管結石合并膽囊結石和(或)肝內膽管結石患者22例，對手術技巧及療效進行分析，以提高外科處理膽管結石的水平。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年7月—2014年3月我院采用腹腔鏡下膽總管切開+膽道鏡探查、取石治療膽總管結石并發膽囊結石和(或)肝內膽管結石患者22例，男性10例，女性12例，年齡23～80歲，平均(56.0±3.4)歲。病史2個月～8年，平均4.2年。20例膽囊結石并發膽總管結石，其中1例有上腹部手術病史；膽囊切除術后膽總管結石1例；膽囊結石并發肝內外膽管結石1例。20例行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開+膽道鏡取石、探查+T管引流術，1例行腹腔鏡下膽總管切開+膽道鏡取石、探查+T管引流術，1例行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開+膽道鏡取石、探查+膽總管一期縫合術。

1.2 手術方法：采用靜吸復合全身麻醉，標準腹腔鏡膽囊切除術4孔操作法建立氣腹，劍突下Trocar位置較標準腹腔鏡膽囊切除術低2～3cm，以便于膽總管切開，鎖骨中線Trocar位置較標準腹腔鏡膽囊切除術略靠左，便于由此置入膽道鏡。取標準腹腔鏡膽囊切除術體位。探查后解剖膽囊三角，游離出膽囊管，鈦鋏夾閉近膽囊端膽囊管，解剖并顯露膽囊動脈，膽囊動脈位于膽囊管前側者先行鉗夾、切斷；膽囊動脈位于膽囊管后方者，暫不處理膽囊動脈。暫時不切斷膽囊管，以便膽總管切開探查時牽拉、顯露膽總管。解剖肝十二指腸韌帶，顯露出膽總管，細針經皮穿刺確認膽總管，剪刀縱行切開膽總管前壁1～2cm，經鎖骨中線Trocar將纖維膽道鏡置入膽總管內，分別向肝門及壺腹方向觀察，用取石網取出結石放入收集袋內，取凈結石后，經膽總管方向膽道鏡下確認十二指腸乳頭通暢。一般情況下，膽管結石松散易碎，易于取出；如膽管結石不易取出，可用碎石鉗、三爪鉗或激光、微波等將其破碎后取出。沖洗膽管，根據膽總管內徑置入相應型號的T管，一般選擇18～20號，用3-0可吸收線間斷縫合膽總管切口，注水觀察膽總管縫合處有無滲漏。將裝有結石的集物袋取出腹腔。然后切除膽囊，變換體位，吸凈腹腔內積液。文氏孔放置引流管，自右腋前線戳孔引出，T管自右鎖骨中線肋緣下戳孔引出。

1例患者術前1個月無膽管炎發作，術中膽道鏡探查確認膽管內結石全部取出，膽管壁無炎癥及水腫，膽道鏡下導絲通過膽總管下端通暢，膽總管內徑2cm，用3-0可吸收線間斷縫合膽總管切口，不放置T管，僅在文氏孔放置引流管，自右腋前線戳孔引出。

1.3 術后處理：術后1d下地活動并進食，術后1～3d根據腹腔引流量情況，拔除引流管；術后2周經T管膽道造影檢查，確認無結石殘留后拔除T管；如膽管殘留結石，可于6周后經T管竇道取石。

2 結 果

22例均成功完成腹腔鏡下膽總管切開+膽道鏡探查、取石，無中轉開腹。手術時間(氣腹建立后至開始縫合戳口)90～180min，術中出血10～80mL，所有病例均無術后大出血、膽漏及感染等并發癥發生，術后第1天患者可下床活動并進食。1例術后膽管殘余結石，術后6周后經T管竇道取石。1例行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開+膽道鏡探查、取石+膽總管一期縫合術，術后亦無并發癥發生，痊愈出院。

3 討 論

我國膽道結石的患者以65～75歲老年人居多，多半并發高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、冠心病等基礎疾病，開腹手術對其身體內環境打擊很大，術后與開腹手術相關的并發癥如肺感染、下肢深靜脈血栓形成、切口感染、壓瘡等的發生率高，術后恢復慢。

腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開+膽道鏡取石、探查+T管引流術，是繼腹腔鏡膽囊切除術后又一項膽道外科微創新技術[2]，是在前者基礎上發展起來的，與傳統開腹膽囊切除+膽總管切開+膽道鏡取石、探查+T管引流術相比較，這項技術有很大的優勢：手術創傷小，對患者內環境干擾小，術后恢復快，術后并發癥發生率明顯降低[3]，充分體現了微創外科理念[4]。這項技術對術者要求高，熟練地掌握腹腔鏡下切開、縫合、打結技巧是能否成功開展這項新技術的關鍵；同時也需要團隊的配合，以便盡快走出學習曲線。

在成功開展腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開+膽道鏡取石、探查+T管引流術的基礎上，我們又進一步開展了腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開+膽道鏡取石、探查+膽總管一期縫合術，術后患者無膽漏、出血、結石殘余等并發癥發生，痊愈出院。膽總管探查術后放置T管引流其一是為了減輕膽道壓力，防止膽漏；其二是為了術后再次確認有無結石殘余，如殘留結石可經T管竇道取石；其三是T管可以起到支撐作用，防止膽管狹窄[5]。手術實踐中我們體會具備下列條件可以行膽總管一期縫合術：①確定膽管內無結石殘留；②確定膽總管下端通暢；③膽總管內徑>1cm；④手術前1個月內無膽管炎。實踐證明在技術條件具備的情況下，腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開+膽道鏡取石、探查+膽總管一期縫合術，是安全、有效、更加微創、康復更快的治療方法[6-8]，更加符合微創外科理念。

[1] 黃志強.肝膽管結石:治療觀念上的變遷[J].中國普外基礎與臨床雜志,2007,14(1):65-66.

[2] 脫紅芳,彭彥輝,暴雷.等.腹腔鏡下膽囊切除并膽總管切開取石臨床療效觀察[J].河北醫科大學學報,2011,32(1):78-79.

[3] CHAN DS,JAIN PA,KHALIFA A,et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Br J Surg，2014，101(11):1448-1452.

[4] MATTILA A,LUHTALA J,MRENA J,et al.An audit of short- and long-term outcomes after laparoscopic removal of common bile duct stones in Finland[J].Surg Endosc，2014，28(12):3451-3457.

[5] LEE HM,MIN SK,LEE HK.Long-term results of laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy for choledocholithiasis:15-year experience from a single center[J].Ann Surg Treat Res， 2014，86(1):1-6.

[6] 王帥,黃漢飛,段鍵,等.膽總管一期縫合術與T型管引流術治療膽總管結石的對比研究[J].中華普通外科雜志,2013,28(5):351-353.

[7] 楊俊武,薛小飛,吳武軍,等.膽總管切開取石一期縫合50例的臨床分析[J].中華普通外科雜志,2013,28(11):883-884.

[8] DONG ZT,WU GZ,LUO KL,et al.Primary closure after laparoscopic common bile duct exploration versus T-tube[J].J Surg Res，2014，189(2):249-254.

(本文編輯：劉斯靜)

2014-04-23；

2014-05-30

江建軍(1962-)，男，河北石家莊人，河北省人民醫院主任醫師，醫學學士，從事肝膽胰脾疾病診治及微創外科研究。

*通訊作者。E-mail:doctor-guo@163.com

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1007-3205(2014)12-1431-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.024