骨盆骨折后尿道斷裂致勃起功能障礙的研究進展

楊 帆，高 嵩(綜述)，李文平(審校)(河北醫科大學第三醫院泌尿外科，河北 石家莊 050051)

·綜述·

骨盆骨折后尿道斷裂致勃起功能障礙的研究進展

楊 帆，高 嵩(綜述)，李文平*(審校)
(河北醫科大學第三醫院泌尿外科，河北 石家莊 050051)

勃起功能障礙；骨折；后尿道斷裂；綜述文獻

骨盆骨折是創傷外科常見的骨折類型，其合并后尿道斷裂時因尿道斷裂程度和手術方法不同，術后常伴有不同程度的陰莖勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)，發生率高達54%～62%[1]，也是臨床治療的難題，嚴重影響患者的身心健康和生活質量?，F就骨盆骨折后尿道損傷術后所致ED的發生機制、手術方式的影響和治療方法的研究情況綜述如下。

1 病 因

ED是指陰莖不能持續獲得或維持充分的勃起以完成滿意的性交，是最常見的性功能障礙，可分為心理性、器質性和混合性3種。陰莖的供血動脈主要是海綿體動脈、陰莖背動脈和陰莖深動脈，由陰部內動脈自髂內動脈分出后，穿過尿生殖膈發出會陰后支而形成。其中陰莖深動脈與陰莖的勃起密切相關。陰莖的靜脈主要由陰莖背淺靜脈、陰莖背深靜脈和導靜脈組成。白膜下靜脈叢受壓迫和導靜脈血流隨白膜延伸而阻斷是維持陰莖勃起的主要靜脈機制。

尿道斷裂與ED有很緊密的聯系，前列腺尿道部容易受到骨盆骨折剪切力的作用，尿生殖膈和恥骨前列腺韌帶固定在坐骨恥骨支和恥骨聯合上，聯合部向上或者向后移位使前列腺部尿道承受很大的壓力，從而損傷或者撕裂尿道。骨盆骨折后尿道斷裂導致的ED除與血管、神經損傷有關外，還與心理因素有關。

1.1 血管性原因：骨盆骨折時產生的短暫剪切力可導致尿道損傷或者斷裂，也可導致相鄰的陰莖動脈或者海綿體動脈損傷，從而引起ED。陰莖多普勒超聲可以對動脈閉塞和靜脈漏引起的ED進行診斷。若陰莖海綿體動脈收縮期峰值流速<25cm/s可診斷為動脈型，若舒張末期流速>5cm/s可診斷為靜脈型[2]。Feng等[3]對40例骨盆骨折尿道損傷患者進行了研究，發現器質性ED 11例，經過超聲診斷，其中動脈ED 3例。說明動靜脈損傷是ED發生的一個重要原因。

1.2 神經性原因：陰莖勃起中樞分為高級中樞和低級中樞，高級中樞主要位于下丘腦視前區，低級中樞位于脊髓。與勃起相關的信息通過邊緣系統、邊緣中腦、神經內分泌網絡后，經過下丘腦視前區整合，輸入腦干網狀結構，而后進入網狀脊髓束，在前、側索中下行止于脊髓中間帶各部，與自主神經產生聯系，調控脊髓低級神經中樞，進而實現對勃起的調控；盆底神經叢由交感和副交感神經系統組成，接受自主神經的信號。交感神經系起源于胸11～腰3脊髓側角，于腹主動脈交叉處形成上腹下神經叢，腹下神經離開腹下神經叢后，在盆腔形成盆神經叢。副交感神經來自骶3～4脊髓段，經過盆內神經匯入盆神經叢，構成勃起神經[4]。

調控陰莖的神經稱為海綿體神經，海綿體神經從盆神經叢發出，在盆腔走行后分為兩部分，一部分在提睪肌與尿道之間的筋膜內行走進入陰莖，另一部分到達紋狀尿道括約肌，在膜部尿道3、9點鐘的位置行走，而后一些神經纖維穿過尿道海綿體的白膜，剩余神經纖維在1、11點鐘位置，伴隨著陰部內動脈和海綿體靜脈的分支進入陰莖腳。有研究[5]發現16%不穩定型骨盆骨折患者入院時肌電圖異常，間接說明了骨盆骨折時，尿生殖膈受剪切力的作用損傷到神經，從而產生ED。Metze等[6]對骨盆骨折伴有或不伴有尿道損傷患者進行了病因學研究，其中72%患者陰莖超聲診斷無異常，間接說明了這些患者屬于神經源性ED。

1.3 心理性原因：骨盆骨折患者可能存在多處創傷，各種身體上的嚴重創傷，致使患者容易忽略勃起功能方面的問題，隨著患者各種創傷的逐漸恢復，ED逐漸被患者發現，但是在他們長期的恢復過程中容易遭受心理問題。國外有學者[7]對42例骨盆骨折后ED患者進行了陰莖血管和神經損傷的評估，21例患者陰莖血流異常，13例患者陰莖海綿體肌反射異常，8例患者則為心理性原因。因此，心理性ED需要引起關注，雖然患者沒有神經和血管的損傷，但是患者心理問題長期得不到解決，依然會引起ED。

2 手術治療與ED

尿道斷裂的治療要點是恢復尿道的連續性，達到良好的尿控功能，充分引流膀胱尿液和外滲尿液，同時避免并發癥的發生。骨盆骨折導致后尿道斷裂的處理方法有早期尿道修補吻合術、開放性尿道會師術、單純膀胱造瘺+Ⅱ期尿道重建術、腔鏡下尿道內會師術。但是針對每例患者應該采取何種方式目前尚無統一標準。

早期尿道吻合術雖然能達到滿意的解剖復位，尿道連續性恢復效果好，但由于手術創傷大，易損傷尿道周圍的神經血管，從而增加醫源性ED、尿失禁等的發生率。Koraitim等[8]的統計結果顯示，早期尿道修補吻合術患者ED的發生率為56%、尿失禁發生率為21%。由于術后并發癥發生率高，目前此手術方法已很少應用。

傳統的開放性尿道會師術操作簡單，術后保持一定時間的牽引，使膀胱頸部復位，尿道兩斷端達到牽引對合，效果好，缺點是手術不能在直視下進行，可能會對尿道周圍的神經、血管造成損傷。Webster等[9]對后尿道斷裂急診行開放性尿道會師術的301例患者進行了統計，發現術后發生狹窄需反復尿道擴張或成形術者占 69%，ED發生率為 44%，尿失禁發生率為20%。另有學者[10]對骨盆骨折合并后尿道損傷的96例患者的術后并發癥進行了分析，發現早期行開放性尿道會師術ED和尿失禁發生率較單純膀胱造瘺+Ⅱ期尿道重建術低，效果好。

單純膀胱造瘺可以迅速減少尿液滲出，同時避免對尿道的進一步損傷，但其缺點是需要Ⅱ期手術，增加了患者的痛苦和經濟負擔，后期有可能導致并發癥的發生[11]。

隨著微創技術的不斷發展，行腔鏡下尿道會師術方法簡單，費時少，手術創傷小，恢復快，不加重病情,可最大程度上避免ED、尿失禁等并發癥的發生[12]。王劍等[13]對18例后尿道斷裂的患者行腔鏡下尿道會師術，術后ED發生率為16.6%。國內趙亮等[14]發現，腔鏡組的術中出血量、手術時間、住院時間及ED的發生率均比開放手術組低。

盡管骨盆骨折后尿道斷裂致血管、神經損傷和心理性原因均可引起ED，但手術操作導致的醫源性損傷也是非常重要的原因，而腔鏡下尿道會師術減輕了對支配陰莖勃起血管和神經的損傷，減少了術后并發陰莖ED的機會[15]，得到了眾多專家的認可。但是采取哪種手術方式，應綜合考慮患者病情、醫院條件及手術者經驗等方面來決定。

3 外傷后ED的治療

在骨盆骨折尿道斷裂患者受傷后的一定時間內，搶救生命、恢復尿道的正常排尿功能應優先處置，隨著骨盆骨折和尿道斷裂的好轉，防止ED的發生和治療將逐步提上日程，并且顯得更加重要。

3.1 藥物治療：磷酸二酯酶5抑制劑由于其安全、有效、易于管理等優勢，成為目前ED治療的一線方法，也是多數ED患者最容易接受的療法[16]。Lowe等[17]證實了磷酸二酯酶5抑制劑的安全性和有效性。但是其治療費用高、夫妻雙方心理壓力大，長期應用接受困難，而且仍然存在停藥后不能長期維持勃起等問題。Peng等[18]采用小劑量他達拉非治療骨盆骨折致后尿道斷裂ED的患者，可有效改善ED患者的勃起功能，有夜間勃起的患者治療效果更明顯。應用他達拉非小劑量持續給藥可有效治療骨盆骨折尿道損傷所致ED，且治療的越早，效果越好[19]。但是由于存在缺乏大樣本研究，服用時間短，以及停止服藥后患者勃起功能能否長久改善等問題，仍需要進一步探討。

3.2 陰莖海綿體注射給藥：陰莖海綿體注射的常用藥物有前列腺素E1、罌粟堿、酚妥拉明和血管活性腸肽，優點是起效快，一般在給藥后10min之內勃起，缺點是操作不方便，并有可能引起陰莖疼痛、陰莖異常勃起、陰莖海綿體纖維化等不良反應，目前常用于口服藥物治療失敗、不能或不愿接受口服藥物治療的患者。Moudouni等[20]將前列腺素E1陰莖海綿體注射用于治療尿道斷裂引起的ED患者，效果良好。

3.3 性心理治療：性心理治療包括性知識教育、心理咨詢和性行為治療，是治療ED過程中不可缺少的部分。各種原因引起的ED或多或少會對患者的勃起產生一定的影響，患者容易產生對勃起的不自信、害怕性交失敗等心理，由于目前沒有對性心理治療的統一評價標準，因此單獨性心理治療的效果尚難定論。

除此之外，ED的治療方法還有基因治療、介入治療、干細胞治療、低強度體外沖擊治療、陰莖血管手術、陰莖假體移植術等，盆骨折后尿道斷裂ED患者的治療，應根據不同病因和病情，結合實際多種方法聯用以達到最好的治療效果。傳統的治療方法取得了一定的成功，但是仍然有一些ED患者治療效果不滿意。近些年來發展起來的干細胞治療、基因治療、介入治療等方法，為ED患者的全面康復帶來了新的希望。

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(本文編輯：趙麗潔)

2014-02-21；

2014-03-26

楊帆(1986-)，男，河北清苑人，河北醫科大學第三醫院醫學碩士研究生，從事泌尿外科疾病診治研究。

R698.1

A

1007-3205(2014)12-1479-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.043

*通訊作者