重癥急性胰腺炎的外科治療決策

脫紅芳，暴 雷(綜述)，彭彥輝，張萬(wàn)星(審校)(河北省人民醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050051)

·綜述·

重癥急性胰腺炎的外科治療決策

脫紅芳，暴 雷(綜述)，彭彥輝*，張萬(wàn)星(審校)
(河北省人民醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050051)

胰腺炎，急性壞死性；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；綜述文獻(xiàn)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的病死率高達(dá)10%～20%，伴發(fā)器官功能障礙或感染者病死率更高達(dá)30%～50%，是臨床難治疾患之一。從20世紀(jì)90年代起,隨著對(duì)SAP病理生理變化認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步加深,以及新藥物的臨床應(yīng)用，對(duì)SAP的治療多采取以藥物為主的非手術(shù)綜合治療，并取得良好的治療效果。但在某些情況下手術(shù)仍是關(guān)鍵的治療措施，同時(shí)由于微創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展，外科干預(yù)的方式也有了新的變化。微創(chuàng)治療較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)患者全身影響小，早期應(yīng)用可促進(jìn)患者快速康復(fù)。準(zhǔn)確把握各種外科干預(yù)方法及其適應(yīng)證，及時(shí)、適時(shí)地采取外科治療措施是十分重要的。

1 SAP的診斷

1.1 概念：2013年7月《中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志》發(fā)表中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組討論通過(guò)的“中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013，上海)”，將急性胰腺炎分為輕度、中度、重度。SAP指具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭(持續(xù)48h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)器官)。相當(dāng)于原指南的SAP Ⅱ級(jí)，原SAP Ⅰ級(jí)相當(dāng)于新指南的中度急性胰腺炎。按新指南標(biāo)準(zhǔn)SAP病死率較高，為36%～50%，如后期合并感染則病死率更高[1]。國(guó)際上普遍采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)≥8分者為SAP。

1.2 臨床分期：①急性反應(yīng)期，自發(fā)病至2周為急性炎癥反應(yīng)期，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙、腦病等。②全身感染期，發(fā)病2周～2個(gè)月，壞死胰腺或其周?chē)M織感染，肺臟等細(xì)菌、真菌感染或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)。③殘余感染期，發(fā)病2個(gè)月后，主要表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在腹膜后或腹腔內(nèi)感染殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，或伴有消化道瘺。

2 SAP的手術(shù)指證

急性反應(yīng)期手術(shù)可加重機(jī)體系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，增加患者并發(fā)癥率及病死率，采用非手術(shù)綜合治療已形成共識(shí)。但在某些情況下仍應(yīng)采取手術(shù)干預(yù)。新指南對(duì)手術(shù)指證涉及極少。

2.1 綜合病情：SAP發(fā)病后病情發(fā)展迅猛，雖經(jīng)積極非手術(shù)治療，72h內(nèi)仍出現(xiàn)多器官功能障礙者病死率超過(guò)40%，預(yù)后差，又稱(chēng)“暴發(fā)性急性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis,FAP)”。“2013急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南”[2]指出如出現(xiàn)下列情況之一可診斷為FAP。①器官衰竭(器官功能評(píng)估)和(或)局部并發(fā)癥，壞死、膿腫、假性囊腫；②Ranson評(píng)分≥3分；③APACHE Ⅱ≥8分；④CT嚴(yán)重指數(shù)即Balthazar CT分級(jí)系統(tǒng)≥Ⅱ級(jí)；⑤AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)評(píng)分≥3分。FAP指SAP發(fā)病后72h之內(nèi)，經(jīng)過(guò)ICU積極的非手術(shù)治療后仍出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的多器官功能不全或衰竭。FAP是否行急診手術(shù)治療仍有爭(zhēng)議。余梟等[3]報(bào)道32例SAP手術(shù)治療病例，患者越晚接受手術(shù)，胰腺壞死程度越重，患者病死率越高，72h后手術(shù)者其病死率較72h內(nèi)手術(shù)者病死率明顯升高(P<0.05)。因此，對(duì)FAP患者應(yīng)及早手術(shù)為宜。新版指南雖廢除“FAP”一詞，但具有上述特征的SAP患者應(yīng)考慮手術(shù)。

2.2 腹腔筋膜室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)：SAP患者由于腹腔滲液、腸麻痹、腸脹氣，導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高進(jìn)而發(fā)生ACS[4]。一般當(dāng)腹腔內(nèi)壓≥25cmH2O時(shí)可導(dǎo)致腸缺血壞死、穿孔，呼吸困難、少尿等臟器功能障礙。SAP并發(fā)ACS時(shí)病死率明顯增加。因此，當(dāng)腹內(nèi)壓≥25cmH2O或腹內(nèi)壓升高雖未達(dá)到25cmH2O，但已有因腹內(nèi)高壓引起的臟器功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)行腹腔減壓，以免造成不可逆的臟器功能損傷。

2.3 急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)：由于膽道疾患導(dǎo)致膽汁反流進(jìn)入胰管而引起的急性胰腺炎稱(chēng)為ABP，是我國(guó)臨床最常見(jiàn)的類(lèi)型，其中又以膽總管下端結(jié)石引起者最多，占所有胰腺炎病因的近60%。ABP患者手術(shù)時(shí)機(jī)多有爭(zhēng)議。Kuo等[5]研究表明急診十二指腸鏡下膽管引流治療ABP，可明顯降低ABP的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率(P<0.05)。國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)研究表明十二指腸鏡下膽管引流可有效減輕胰腺水腫壞死，從而緩解癥狀[6-7]。因此，合并有黃疸或膽管炎的ABP患者應(yīng)早期內(nèi)鏡下或手術(shù)解除梗阻。

2.4 壞死的胰腺組織或其周?chē)M織感染：是SAP的絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證。超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)長(zhǎng)針穿刺抽出膿液、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性可明確診斷，但實(shí)際應(yīng)用多有困難。臨床上非手術(shù)治療過(guò)程中癥狀加重、白血球以及中性粒細(xì)胞增高更加明顯、血液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或血液內(nèi)毒素檢查陽(yáng)性、影像學(xué)檢查可見(jiàn)胰腺或其周?chē)撃[形成、腹膜后有氣體影像者應(yīng)高度懷疑壞死組織感染。國(guó)內(nèi)、外急性胰腺炎診療指南均認(rèn)為伴有胰腺壞死組織感染或膿腫形成者應(yīng)手術(shù)治療[1，8]。

2.5 包裹性胰腺壞死(walled-off pancreatic necrosis)：指一種成熟的、包含胰腺和(或)胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于胰腺炎起病4周后。近3年文章報(bào)道較多[9-10]，CT表現(xiàn)囊實(shí)性混雜的包塊，容易繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛和白細(xì)胞升高。出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)應(yīng)積極手術(shù)。

2.6 胰腺假性囊腫形成：胰腺假性囊腫不是SAP急診手術(shù)指證，但是當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的腹痛、囊腫合并感染或內(nèi)出血、持續(xù)性增大導(dǎo)致周?chē)K器壓迫癥狀時(shí)應(yīng)急診手術(shù)。部分假性囊腫6周后開(kāi)始吸收變小，可不必手術(shù)，6周后仍未見(jiàn)縮小，直徑>6cm者應(yīng)擇期進(jìn)行手術(shù)治療。

2.7 SAP偶可伴有腸道穿孔：臨床上應(yīng)引起注意，遇有此種情況時(shí)應(yīng)急診手術(shù)修補(bǔ)穿孔，同時(shí)行胰腺壞死組織清除等手術(shù)。

3 手術(shù)方式的選擇，原則：以最小的創(chuàng)傷達(dá)到治療目的

3.1 早期腹腔穿刺置管灌洗：應(yīng)用腹腔穿刺器械套包行“腹腔穿刺、置管”操作簡(jiǎn)便，可在床頭局部麻醉下進(jìn)行，創(chuàng)傷小，對(duì)全身情況影響小，安全系數(shù)高，是絕對(duì)的微創(chuàng)治療，置管成功后可進(jìn)行沖洗、引流。早期腹腔置管灌洗是治療SAP新方法，早期腹腔灌洗可以早期清除腹腔內(nèi)的炎性滲液，減少炎癥因子的回吸收，阻止“炎癥反應(yīng)的瀑布效應(yīng)”，對(duì)SAP治療具有重要的臨床意義。伍江[11]研究表明，早期腹腔置管灌洗組患者癥狀緩解時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于常規(guī)治療方法。此方法值得推廣。腹腔積液多，腹膜炎體征明顯，尚未形成胰腺周?chē)植扛腥尽苑e液及包裹性胰腺壞死病灶時(shí)早期應(yīng)用。

3.2 開(kāi)腹胰腺壞死組織清除、腹腔引流：對(duì)壞死或伴有感染的胰腺及其周?chē)M織，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法是清除壞死組織，胰腺周?chē)鳎p套管留置，術(shù)后腹腔沖洗。優(yōu)點(diǎn)是清除壞死組織徹底，可留置較粗的引流管及多根引流管，引流通暢，引流效果好。缺點(diǎn)為手術(shù)本身創(chuàng)傷大，在胰腺炎基礎(chǔ)上造成對(duì)機(jī)體的二次創(chuàng)傷打擊，可加重機(jī)體的全身炎癥反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)慢。尤其是同時(shí)行廣泛的胰腺切除術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后胰瘺、糖耐量低下等并發(fā)癥發(fā)生率升高，目前已基本棄用。單純引流不利于壞死組織排出，且易造成引流管阻塞，因此留置雙套管術(shù)后持續(xù)沖洗引流至無(wú)脫落壞死組織，效果好。開(kāi)放式腹腔沖洗引流也是行之有效的方法，且可避免再次開(kāi)腹手術(shù)，但是護(hù)理困難，易導(dǎo)致腹腔進(jìn)一步感染，臨床應(yīng)用較少。腹內(nèi)高壓關(guān)腹困難時(shí)可采用。

3.3 腹腔鏡下手術(shù):隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡下清除胰腺壞死組織、腹腔沖洗、引流、減壓等操作均可完成。有研究表明，在SAP的治療中，腹腔鏡手術(shù)可直視下觀察病灶，對(duì)腹腔進(jìn)行有效沖洗，避免了炎性毒素吸收所造成的并發(fā)癥和繼發(fā)感染；較傳統(tǒng)開(kāi)腹外科手術(shù)在治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)等方面均有明顯的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效或治療效果不理想的患者可及時(shí)行腹腔鏡手術(shù)治療[12]。優(yōu)點(diǎn)是較開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷小、腹部切口小，不存在關(guān)腹困難、術(shù)后切口裂開(kāi)問(wèn)題，明顯減少了術(shù)后切口感染發(fā)生率。缺點(diǎn)為仍需要全身麻醉，存在繼發(fā)術(shù)后肺感染、呼吸功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 十二指腸鏡治療：國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道推薦急診十二指腸鏡下治療對(duì)于并發(fā)黃疸或膽管炎的SAP患者效果較好,為首選方法，不適合內(nèi)鏡治療者可選擇開(kāi)腹或腹腔鏡下手術(shù)治療[13]。根據(jù)不同原因及患者對(duì)手術(shù)的耐受性，可采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流，膽囊擴(kuò)張者也可經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流。

ABP后膽囊切除的時(shí)間選擇仍存有爭(zhēng)議，實(shí)際臨床工作中標(biāo)準(zhǔn)各家不一。Nguyen等[14-15]報(bào)道，早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(急性胰腺炎發(fā)病2周內(nèi))較延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率、局部并發(fā)癥發(fā)生率等方面均較高。但是延遲手術(shù)增加了膽道疾患的發(fā)病率(膽管結(jié)石、膽管炎、再發(fā)急性胰腺炎等)。因此，對(duì)于輕型ABP，應(yīng)選擇在首次發(fā)病后的同一住院期內(nèi)實(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

3.5 開(kāi)腹胰腺囊腫-胃或空腸吻合：是治療假性囊腫的基本術(shù)式，近年可在腹腔鏡下完成，也可在胃鏡、十二指腸鏡或腹腔鏡聯(lián)合胃鏡下完成，減少了手術(shù)創(chuàng)傷[11，16]。經(jīng)皮囊腫穿刺引流是囊腫并發(fā)感染時(shí)首選引流方式，對(duì)病情重不能耐受較大手術(shù)者可以緩解病情，為進(jìn)一步徹底治療爭(zhēng)取機(jī)會(huì)[17]。

總之，SAP病情復(fù)雜、變化快，病死率高[18]，應(yīng)根據(jù)患者具體情況采取個(gè)體化治療原則，對(duì)有手術(shù)指證患者適時(shí)手術(shù)，并盡可能選擇微創(chuàng)治療。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013,上海)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013,33(7):530-535.

[2] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).2013急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南[J].中國(guó)急診醫(yī)學(xué)，2013，33(12):1-16.

[3] 余梟，朱紅偉，李霞，等.暴發(fā)性胰腺炎手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)的探討[J].中國(guó)普通外科雜志,2014,23(3):310-313.

[4] DIUZHEVA TG,SHEFER AV.Intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis[J].Khirurgiia,2014,(1):21-29.

[5] KUO VC,TAMASKY PR.Endoscopic Management of Acute Biliary Pancreatitis[J].Gastrointest Endosc Clin N Am,2013,23(4):749-768.

[6] 翟啟智，王建寧，佘維斌，等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療急性膽源性胰腺炎的臨床分析[J].臨床薈萃,2011,26(11):1589-1591.

[7] 劉玉杰，江堤，蘇劍東，等.急診ERCP 在急性膽源性胰腺炎治療中的應(yīng)用肝膽胰外科雜志[J].膽肝胰外科雜志，2012,24(4):278-281.

[8] RISCHE S,RIECKEN B,DEGENKOLB J,et al.Transmural endoscopic necrosectomy of infected pancreatic necroses and drainage of infected pseudocysts:a tailored approach[J].Scand J Gastroenterol，2013,48(2):231-240.

[9] YASUDA M,NAKASHIMA T,IWAI T.Japanese multicenter experience of endoscopic necrosectomy for infected walled-off pancreatic necrosis:the JENIPaN study[J].Endoscopy,2013,45(8):627-634.

[10] RAMIA JM，PLAZA R,QUINONES-SAMPEDRO JE,et al.Walled-off pancreatic necrosis [J].Neth J Med,2012,70(4):167-170.

[11] 伍江.早期腹腔置管灌洗在重癥急性胰腺炎治療中應(yīng)用的臨床意義分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25(1):20-21.

[12] 姚繼勇.腹腔鏡手術(shù)治療重癥急性胰腺炎30例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(12):2577-2578.

[13] CHEN J,FUKAMI NO,LI ZS.Endoscopic approach to pancreatic pseudocyst abscess and necrosis: review on recent progress [J].Dig Endosc,2012 ，24(5):299-308.

[14] NGUYEN GC,ROSENBERG M,CHONG RY,et al.Early cholecystectomy and ERCP are associated with reduced readmissions for acute biliary pancreatitis: a nationwide,population-based study [J].Gastrointest Endosc,2012，75(1):47-55.

[15] MARK C BAA,BESSELINK MG,BAKKER OJ,et al.Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis:a systematic review [J].Ann Surg，2012，255(5):860-866.

[17] 馬旭陽(yáng)，肖越勇，吳斌，等.CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療重癥胰腺炎[J]. 中國(guó)介入影像與治療學(xué), 2012,9(2): 99-102.

[18] 王飛.重癥急性胰腺炎200例病因回顧分析[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33(3)：312-313.

(本文編輯：劉斯靜)

2014-09-05；

2014-10-09

河北省自然科學(xué)基金課題(C2008001284)

脫紅芳(1967-)，男，河北南宮人，河北省人民醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事肝膽胰疾病診治研究。

R576

A

1007-3205(2014)12-1482-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.044

*通訊作者