淺探《審視瑤函》“反對濫用寒涼，力主開通明目”的論治思想

李苑碧，彭清華*

（1.湖南中醫藥大學2011級碩士研究生班，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院眼科重點學科，湖南 長沙 410007）

淺探《審視瑤函》“反對濫用寒涼，力主開通明目”的論治思想

李苑碧1，彭清華2*

（1.湖南中醫藥大學2011級碩士研究生班，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院眼科重點學科，湖南 長沙 410007）

中醫眼科傳統的治療思想認為“目病多從火論治”，“內障眼病以補益為主”，臨診中發現此治法并不能起到有益的療效。《審視瑤函》作為中醫眼科傳承與發展的集大成者，很多治療思想體現了推陳出新的新穎之處，認為目不因火則不病，但不能一味只用寒涼藥物，當辨明虛實，實者用寒涼藥物，虛者應辨清證候，過用易發生脈道凝結；內障病雖以肝腎虧虛為主，但也可合并有因虛致實的變證出現，因此提出“反對濫用寒涼，力主開通明目”的眼科治療思想，對后繼中醫眼科的治療具有十分重要的指導意義。

《審視瑤函》；濫用寒涼；開通明目

《審視瑤函》，作者傅仁宇，字允科，生活在萬歷至崇禎年間，以家傳眼科聞名。其長子傅維藩，子承父業，也是眼疾名家，父子二人歷經三十余年，在總結《證治準繩》、《原機啟微》等著作的基礎上，加入傅氏眼科的治療經驗，于明末清初編纂而成。《審視瑤函》自成書以來，對后世眼科疾病的治療具有重要的意義。傳統中醫眼科認為“目病多從火論治”、“內障眼病以補益為主”，但此理論難以適用于所有眼病的臨床診治。《審視瑤函》在總結前人的經驗后，提出了“反對寒涼、力主開通明目”的治療思想。本文就其“反對濫用寒涼，力主開通明目”治療思想進行探討如下。

1 “目病多火”論

一直以來，眼科都沿襲著“目不因火則不病”的治療法則，此治則是由金代醫家張子和總結眼科疾病發病規律提出的。眼科疾病觀其病因病機，外障病大多確為風熱外襲，火毒熾盛，肝火上炎；內障疾病多為肝腎陰虛，真精虧損，虛火上犯。在病因上外障病也多是由風、火、毒單獨致病或合而發病；內障則多為年老肝腎虧虛，陰不制陽發病。“目為火戶”，“目無寒證”。為何目病多從“火”論治，先從以下三方面進行說明。

1.1 五氣五志皆能化火

“火”有實火、虛火之分。“五氣”、“五志”所傷皆屬于實火。“五氣”為風、寒、暑、濕、燥，風為百病之長，可挾寒、挾暑、挾濕、挾燥，入里可化熱，然目為上竅，居高位，火熱之邪最易襲陽位，因此目最易被火熱之邪所傷；“五志”為怒、喜、思、憂、恐，五志亦可化火，“五志之內，六欲七情激之，真火隨起，故悖怒則火起于肝，醉飽則火起于脾胃，悲哀則火起于肺，房勞則火起于腎，此為五志之火，能致目疾”[1]。發于外者，則五氣皆能化火，發于內者，則五志太過亦可化火。

1.2 一水不可制二火

“一水”指腎水，“二火”指君火、相火。 《審視瑤函》曰：“人身臟腑皆火，單有腎水一點以制之。”[2]君火即心火，相火即腎火，所謂“水火既濟”，人體才能陰平陽秘，精神乃治。在正常生理狀態下，心火和腎水互相升降協調，彼此交通，保持動態平衡。若心腎不交，君火動則相火隨之妄動，則會出現心火偏亢，相火的虛陽外越，導致腎陰不足，陰液不能上承濡養于目，目失所養，則神光黯淡，視物昏曚。

1.3 命門之火寄于肝膽

命門相火靜而藏之于腎，動則寄于肝膽，借肝膽的疏泄作用而溫煦五臟六腑及全身，若肝膽生理功能失常，肝氣失于條達，郁滯或升發太過，均會導致命門之火妄動，則虛火內生，肝膽與目有著密切的聯系，因而肝膽功能失常則雙目亦同時受累。

張子和提出的“目不因火則不病”治療思想，并不是單純指用寒涼藥物清熱瀉火，除此之外還有“補水配火、添油濟火、填灰養火、滋陰制火、培木生火、升陽散火、抽薪滅火“等不同的治療“火”的方法。但明代之前甚有很多醫家沒有深刻諳熟此理，片面理解了“瀉火”的涵義，因此濫用寒涼藥物治療眼病的現象比較普遍。

2 反對濫用清熱降火法治療目疾

《審視瑤函》傅仁宇在總結前人的治療經驗后，嚴厲批判了濫用寒涼藥物治療目疾的做法，誠然眼科病證確實多為“火”所引發，傅氏也認為“目之為竅至高，火性炎上，最易攻犯”，但仍指出“火”應首先辨明虛實，實者當用寒涼藥物，虛者應辨清證候，斷不可濫用寒藥，因而曰：“內有陰虛、冷淚、昏渺、脫陽等癥，豈可獨言是火，而用寒涼也。”[3]另外過用寒藥易損傷脾胃，脾胃乃后天之本，氣血生化之源，胃氣損傷，則正氣不存，邪氣可干。傅氏也強調：“寒藥傷胃損血，是標未退而本先傷；遂令元氣大傷，變癥日增。 ”[3]

2.1 目淚

這一病癥在五輪理論里被認為是兩眥疾病的范圍，歸為“外障類”討論，《審視瑤函》中是被分為迎風熱淚，無時熱淚，迎風冷淚，無時冷淚，總的來說從病因性質上是要分作陰證和陽證，并不是見目淚就歸為有“熱”。熱淚多伴有其他的明顯眼部熱象，眼眩邊赤爛紅腫，舌紅苔膩脈弦數，病機多為肝腎陰虛，外感風邪，引虛熱上越，治療應以清虛熱，祛風為主。《審視瑤函》里收錄的羚羊角散，清肝虛熱明目，組方以羚羊角為君，輔以玄參、黃芩、羌活、淡竹葉、山梔子等，驅散風邪，清虛火。冷淚則無明顯的熱象，而往往有氣血虧虛、畏寒怕冷的癥狀，病機為肝腎虧虛，精血不足，治療以補肝腎，益精血為主。《審視瑤函》里有很多方劑治療冷淚，阿膠散補肝血，珍珠散溫補肝臟收攝淚液，滋補肝腎為主的菊睛丸，溫養肝腎精血的椒地丸等。可見目淚一病雖作為外障類來討論，但該病的治療卻是分證型來治療的，對于其中的冷淚治療有多種養肝血，滋補肝腎及溫陽法在其中，若但見目淚一病，只知外障目病多火而投以寒涼藥物，不辨寒熱虛實，輕則不達病所，重則變證叢生。

2.2 “視直如曲”

此病在內障病中大抵相當于西醫的年齡相關性黃斑變性。該病的病因病機在中醫學里被歸納為“肝腎虧損，精血不足，陰虛火旺，氣滯血瘀，脈絡不暢”，以肝腎虧損為本。但臨床上卻不乏有很多具有“虛火”表現的患者，因虛火煎灼津液，脈道不利血溢至脈外的表現，究其根本是由于肝腎虧損，腎陰不足，虛陽上越。治療應以滋陰補肝腎，清虛火為主，不能見“火”不分虛實就用寒涼藥物，導致氣滯血瘀，目越昏渺，所以《審視瑤函》里列出了明目地黃湯、龜鹿二仙膠等方劑。明目地黃湯以六味地黃丸加牡丹皮、茯神、當歸和柴胡組成，六味地黃丸是滋補腎陰的名方，傅氏在此方中不忘因肝腎虧損精血不足所致的虛火和瘀阻，補益之中加入了清虛火和通利的藥物。可見傅氏對疾病證型的把握和治療原則都洞若觀火。

3 力主開通明目治療內障眼疾

《審視瑤函》曰：“醫門十三科，惟眼科最難”[1]，指的就是中醫眼科內障病診斷和治療的困難。又曰：“內障難治者，外不見證，無下手處也，且內障之人，二目光明，同于無病者，最難分辨……”[3]。由于內障病常常無證可辨，常無具體方藥對癥下藥，實為中醫眼科棘手之域。在傳統的治療方法上，內障病多采用補益的方法治療，但在臨床實踐中卻逐漸發現單純使用補益療法并不能對所有內障眼病起到有益的療效，有的甚至越進補目越昏渺。自劉完素開啟了“玄府學說”理論思想，到傅仁宇首創“通光脈道”的治療思想，內障眼病的治療也從單一的補益法發展為以通目法為主要治則的活血化瘀、祛風散邪等多種治療方法。

內障眼病為何傳統以補益法為主，其理論基礎為目與肝腎的聯系。肝腎同源，精血同源，肝主疏泄貯藏血液，腎主藏精，腎精在全身各臟腑器官的布散有賴于肝的疏泄功能，肝為剛臟，體陰而用陽，易生風化燥，依賴腎精的濡養得以避免生風；另外，二者精血同源，精血可以互化，肝血不足可補腎精，腎精不足可補肝血。因此肝腎在生理病理上有著密不可分的聯系。由此可以得知，眼中的神膏、視衣等皆有賴于肝腎的精血滋潤濡養，因此內障病一直以來就多從補益肝腎論治。

劉完素的“玄府學說”[4]，開創了內障眼病“開通明目”治療思想的理論先河。“玄府學說”以《內經》五運六氣學說為基礎，提出“玄府”是廣泛存在于各種組織內部的腠道和門戶，肉眼難以觀察，是人體賴以維持生命的精、氣、血、津液升降出入的通道，玄府不通，則氣血津液逆亂，不得升降出入，導致各種病癥出現。劉完素的“玄府學說”為辨明中醫眼科內障病的病因病機建立了理論基礎。目為肝之外竅，劉氏認為眼睛也是“玄府”，玄府以通為和，在治療目疾時要注意“通”的治療原則。

傅仁宇在“玄府學說”的基礎上提出“通光脈道說”。由于內障眼病一直以來多是從滋補肝腎入手，“肝腎無病，則目決不病”，因此在遣藥組方上以補益的治療原則為主。傅氏推陳出新，提出“眼乃五臟六腑之精華，內有脈道孔竅，如地下泉脈流通，一有瘀塞，則水不通矣”。若不能諳熟此理，則越進補，目越昏渺，可見傅氏十分重視“通”對內障眼病的治療。陳達夫教授也在《中醫眼科六經法要》中指出：“如果肝經的玄府通暢，肝氣即能上升…五臟之精，各展其用，則能分辨五色。”[1]內障眼病由于病程較長，病勢常常纏綿反復，有的病甚至需要終生治療，因此久病多有瘀滯，在治療上就需要有開通祛瘀的方法加入。

因此在《審視瑤函》中對于內障眼病的治法有不同于補益肝腎法的祛風散邪、活血化瘀、化痰泄濁等治療方法，應用于內障眼病的不同病程，均在理論上體現了“通光脈道”的治療思想。書中提到的治暴盲病的主要方劑，氣血郁滯型用加味逍遙散，旨在祛邪，解郁，開導神光；瘀血阻滯型，可選用血府逐瘀湯或通竅活血湯，祛除瘀血，通利脈道。云霧移睛一病，雖以肝腎虧虛、氣血虧虛為主要病機，但在此基礎上出現濕熱壅結，神水停滯不動，眼前如有物狀漂浮，在補益肝腎氣血的基礎上需要加入通利的藥物，因此《審視瑤函》提出豬苓散、羚羊羌活湯等方劑，其中豬苓散中的豬苓、木通、萹蓄、車前子清熱利水，體現了利水通利的治療原則。青盲一病，在《審視瑤函》中是這樣描述的：“此癥乃玄府幽深之源郁遏，不得發此靈明爾。”[1]此病的病因病機多為年老肝腎虧虛，精血不能上承濡養于目；或七情所傷，肝膽氣郁，氣機阻滯；或為濕熱痰瘀壅滯等。歸結起來大致為肝腎虧虛，目失所養，玄府郁閉，神光不得發越。所以開通明目的治療思想在青盲病上體現得尤為重要，書中列出的鎮肝明目羊肝丸，加入了羌活、菊花和細辛，取其開通散邪以明目之意；肝氣郁滯者用逍遙散加減；氣血瘀滯者用王肯堂的通竅活血湯。這些方劑都體現了開通明目法治療內障眼病的思想。

不論何種病證，在治療方法上都需要強調識證辨證，萬不可拘泥于教條本身，若僅以“目不因火則不病”就一味的只使用寒涼藥物治療目疾，對證則已，不對證則變證叢生，寒藥過用易發生脈道凝結瘀阻；內障眼病本身病證復雜，雖以肝腎虧虛為主，但也可合并有因虛致實的變證出現。因此，《審視瑤函》中提出的“反對濫用寒涼”，“力主開通明目”治療思想對后世中醫眼科的治療具有十分重要的指導意義。

[1]明·傅仁宇.審視瑤函[M].上海：上海人民出版社，1977：38-39.

[2]王承佑.論目病多火[J].四川中醫，1982，15（6）：47-48.

[3]和中浚.帶您走進《審視瑤函》[M].北京：人民軍醫出版社，2008：21-23，45-48，221-222，232-233.

[4]高健生，接傳紅，張麗霞.劉完素“玄府學說”及其對中醫眼科學的指導意義[J].中醫雜志，2008，49（7）：584-587.

（本文編輯 李路丹）

Investigation of Chinese Ophthalmology Treatment Theory from “Shen Shi Yao Han“

LI Yuanbi1,PENG Qinghua2*
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan,410208;
2.Key Discipline of Ophthalmology of Chinese Medicine，the First Affiliated Hospital of HUCM, Changsha,Hunan,410007)

The traditional Chinese medicine treatment of ophthalmic thought that "eye disease mostly derives from the fire ofgovernance" and "cataracteye can benefit from nourishing".Gradually,itwasfound thatthesetheoriescannotbefully applicable to the clinic."Shen Shi Yao Han"which was a heritage and the development neview of traditional Chinese ophthalmology.Many treatment ideas embodied innovations.For example,eye disease usually was caused by the fire,but it can not only use or over use cold drugs,it will lead to pulse road condensed.Hence,the treatment thought of"object to overuse cold drug"is very important for the subsequent treatment of ophthalmic deseases.

Shen Shi Yao Han;cold drugs abuse;Chinese Ophthalmology;treatment thought

R276.7

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.04.002.003.03

2013-09-29

李苑碧，女，在讀碩士研究生，研究方向：青光眼的研究。

*彭清華，男，教授，主任醫師，博士研究生導師，E-mail：pqh410007@126.com。