新生兒PICC置管后真菌性敗血癥20例的早期臨床癥狀觀察及預防護理

程曉英，盛美君，黃國蘭，趙 燕，何碧云

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003）

經外周中心靜脈置管（PICC）由于操作簡單、耐高滲、可較長時間保留等優點，為重危新生兒提供了良好的靜脈通道，在NICU 得到廣泛應用，但導管相關感染（CRBSI）是PICC 的嚴重并發癥，一般發生率為2.2%［1］。美國NICU 數據顯示侵襲性真菌感染已經成為極低出生體重兒醫院感染的主要原因，真菌是引起NICU 醫院感染的第三種常見病菌［2］。由于危重新生兒尤其是極低出生體重兒免疫力低下，感染癥狀不典型，早期診斷和早期治療真菌感染能降低新生兒病死率和改善預后［2］，故早期發現患兒病情變化尤其重要。2006年10月至2010年12月，本院NICU 621例患兒使用PICC導管，留置PICC期間有25例發生CRBSI，其中20例發生置管后真菌性敗血癥。現將20例新生兒PICC置管后真菌性敗血癥的早期臨床癥狀觀察及預防護理報告如下。

1 臨床資料

本組20例，男15例，女5例；出生胎齡26～37周，中位數30.7周；出生體重870～2 900g，中位數1 610g；15例為極低出生體重兒，足月新生兒5例；其中先天性食管閉鎖術后2例、胎糞吸入綜合征合并持續肺動脈高壓2例，新生兒呼吸窘迫綜合征合并氣胸1 例。PICC 置管后真菌性敗血癥發生的時間為入院后7～27d，中位數15.5d；PICC留置時間6～25d，中位數14.2d。血培養和PICC導管末端培養結果一致11例，病原菌分別為近平滑假絲酵母菌6 例、熱帶假絲酵母菌2例、季也蒙假絲酵母菌2例、白假絲酵母菌1例，均確診為導管相關性真菌感染；導管末端細菌培養陰性而血培養結果陽性9例，病原菌分別為近平滑假絲酵母菌4例、白假絲酵母菌3例、奧默畢赤酵母菌1例、光滑假絲酵母菌1例，為疑似導管相關感染。PICC 置管后真菌性敗血癥前接受呼吸機支持治療15例，20例患兒均接受胃腸外全靜脈營養支持治療和廣譜抗生素治療。20例患兒抗真菌治療時間平均17d，15例治愈出院，1例家長要求自動出院，4例死亡，死亡原因2例為真菌性肺炎、2例為急性壞死性小腸結腸炎（NEC）。

2 早期臨床癥狀觀察

2.1 體溫監測 足月兒真菌感染時發熱癥狀較早產兒明顯，早產兒主要表現為箱溫曲線變化。由于所有早產兒均置于保溫箱或侍服控制的輻射床上，加熱系統根據患兒的體溫自動調節加熱量，會掩蓋患兒低體溫或發熱癥狀，所以監測體溫時，需要同時記錄箱溫變化。依據箱溫曲線變化可動態反映早產兒體溫波動，當早產兒監測體溫正常而體溫與箱溫溫差2℃以上者需警惕感染的發生。本組5例足月新生兒均發熱，體溫37.8～39℃，持續時間1～3d；早產兒發熱1 例，體溫低于36℃2例，11例早產兒PICC 導管拔除前1～3d患兒體溫與箱溫溫差2℃以上。

2.2 消化系統癥狀觀察 仔細觀察極低出生體重兒喂養過程中患兒的耐受性，每次鼻飼前先回抽胃液，檢查胃內奶汁潴留情況，根據潴留量及性狀，酌情減量喂養或延長喂養間隔時間或暫停喂養。若短時間內胃潴留量大于喂入量50%，聽診腸鳴音減弱，合并嘔吐、腹脹、胃管內有咖啡色液體等癥狀時，需警惕NEC 的發生。本組患兒喂養不耐受表現為胃潴留6例、嘔吐3例、腹脹5例；觀察到胃腸道癥狀較呼吸系統癥狀先前出現1～2d；2例患兒合并NEC，予禁食和胃腸減壓，每4h 抽胃液1次，注意胃內容物、嘔吐物、排泄物的性狀和次數，每8h監測腹圍1次，觀察腹部體征，聽診腸鳴音變化，注意有無腹脹、腹肌緊張、腸型等，2 例患兒最終因NEC死亡。

2.3 呼吸系統癥狀觀察 當危重癥新生兒PICC留置期間出現呼吸暫停頻率增加、程度加重、對氧氣依賴和氧濃度需求增加等臨床癥狀，同時伴有血小板計數急劇低下者，需要立即拔除PICC 導管送尖端培養并送血培養，由于新生兒1.9Fr導管很細，從導管中取血困難，又容易導致堵管，故從導管內采血不作為常規的監測方法，護士需要及時抽取外周血標本送培養。本組患兒發生呼吸暫停頻率增加6例，呼吸暫停程度加重需要皮囊加壓呼吸后呼吸機支持8例，對氧氣依賴和氧濃度需求增加3例。

2.4 休克早期癥狀識別 新生兒正常情況下皮膚紅潤，有光澤，皮膚顏色改變是患兒發生感染的早期信號，必須高度關注［3］。出現休克癥狀時需要迅速建立兩路以上靜脈通路、每小時記錄進出液量、動態監測血壓和尿量變化。本組20例真菌感染新生兒皮膚均出現花斑，同時伴隨循環灌注差癥狀，反應差、動作少、精神萎靡，12例表現為皮膚灰暗、四肢末梢循環灌注差、雙足底厥冷，8例表現為心率增快、＞180次／min，5例合并低血壓；9例極低出生體重兒予以抗休克治療，2例NEC 患兒建立有創動脈血壓監測和留置導尿。

2.5 協助全身檢查 危重癥新生兒機體抵抗力低下，一旦發生置管后真菌性敗血癥容易導致全身散播性的真菌性敗血癥，及時協助醫生做好各系統的全面檢查，觀察患兒口腔、舌苔、黏膜有無白斑，檢查臀部、肛周、腋下、頸部等皮膚皺褶部位有無真菌性皮炎，留取清潔尿液、痰液、大便等標本送實驗室行真菌培養。本組2例患兒發生真菌性尿路感染，2 例大便培養有真菌，7 例送腦脊液培養均陰性，15例極低出生體重兒行雙眼眼底檢查，無眼底感染。

2.6 出血監護 血小板計數低下患兒需嚴密觀察全身有無出血癥狀，護理中各種操作和動作需輕柔，動靜脈穿刺后需按壓至穿刺點不出血為止，并在血小板計數低下者床邊貼醒目標識。本組患兒血小板均低于100×109／L，最低1例血小板計數16×109／L，2例極低出生體重兒外周血白細胞計數＜6×109／L，15例C 反應蛋白（CRP）輕中度升高（9～72mg／dl），5例足月新生兒CRP升高較極低出生體重兒明顯，其中1例先天性食管閉鎖術后患兒增至150mg／dl；20例患兒均未發生顱內出血，2例患兒皮膚合并細密出血點，1 例臍殘端有滲血，6例患兒動脈穿刺處出現血腫。

3 預防護理

3.1 預防堵管 導管采用肝素鈉0.5U／（kg·ml）24h維持，以減少導管堵管，液體持續輸注過程中注意避免注射泵壓力變化，避免注射泵高低位置隨意移動，更換液體時按壓“fast”鍵，檢查和操作不可中斷輸液等。本組2例患兒術后回病房時因途中沒有使用注射泵輸注液體，導致輸液中斷發生導管堵塞。

3.2 導管維護 PICC 導管維護操作時戴無菌手套，嚴格無菌操作；固定導管的敷貼在有外滲和松脫的情況及時更換，肝素帽有血跡時及時更換，更換時采用摩擦式15s方法消毒導管各接口；因為積聚物質是最好的細菌培養基，每天3次脈沖式正壓沖管，將積聚在肝素帽內的氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖沖干凈，減少藥液在肝素帽內殘留，從而減少導管相關感染發生。

3.3 集束化管理 預防CRBSI的關鍵是控制PICC導管穿刺和維護過程中每一細小環節質量，認真實施集束化干預策略，及時將跟蹤核查結果予以反饋，并且對違反者實施教育，從而提高導管管理的質量，進而控制CRBSI的發生。推薦使用曾妃等［4］報道的中心靜脈導管安全核查表，以逐項打勾進行核查，有利于護士進行PICC置管和維護時嚴格按CRBSI預防指南標準執行。

3.4 霉雨季節加強預防 本組11例PICC 置管后真菌性敗血癥集中發病于5～6月份，可能與南方地區進入霉雨季節有關，此季節多雨、氣候潮濕又炎熱，利于真菌生長，而臨床尋找真菌來源非常困難［5］。建議在霉雨季節嚴格掌握PICC 適應證，并盡量縮短導管留置時間。

3.5 藥物預防護理 既往把如何預防侵襲性真菌感染的重點放在避免使用廣譜抗生素、撤離被真菌感染的器械上等，自從Kaufman等［6］通過小樣本隨機雙盲對照試驗發現靜脈應用氟康唑能有效預防早產兒真菌性敗血癥后，有關于使用氟康唑來預防極低出生體重兒真菌定植及侵襲性真菌感染的研究增多。本院對早產兒在PICC 置管后的第1、3、6、9、12d及置管兩周以后每隔1d口服氟康唑片，劑量為6mg／（kg·d），直至拔除PICC導管，預防侵襲性真菌感染有效，且對于早產兒沒有明顯的肝細胞毒性，亦不會增加膽汁淤積的發生率［7］。

4 小 結

病情危重新生兒接受的有創操作和醫療檢查較多，PICC 置管后發生真菌性敗血癥的概率增加，護士掌握真菌性敗血癥早期臨床癥狀極為重要，能為早期診斷和治療提供依據。密切觀察體溫變化、消化道癥狀和呼吸道癥狀，觀察皮膚色澤，識別休克早期癥狀，提高真菌性敗血癥的治愈率。同時做好導管護理，降低CRBSI的發生率，預防新生兒PICC置管后真菌性敗血癥的發生。

［1］郭薇薇，孫建華.NICU 醫院感染高危因素及防治策略的新進展［J］.中國當代兒科雜志，2008，10（4）：557－561.

［2］Advani S，Reich NG，Sengupta A，et al.Central line－associated bloodstream infection in hospitalized children with peripherally inserted central venous catheters：extending risk analyses outside the intensive care unit［J］.Clin Infect Dis，2011，52（9）：1108－1115.

［3］姜紅，于鳳英，于新穎.9例極低出生體重兒PICC 導管相關感染的觀察及護理［J］.中華護理雜志，2010，45（1）：33－34.

［4］曾妃，曹冠立.中心靜脈導管安全核查表在預防導管相關性血流感染中的應用［J］.護理與康復，2012，11（11）：1059－1061.

［5］馬曉路，孫偉，劉濤.新生兒重癥監護室內假絲酵母菌敗血癥感染九例分析［J］.中華兒科雜志，2006，44（9）：694－697.

［6］Kaufman D，Boyle R，Hazen KC，et a1.Flueonazole prophylaxis against fungal colonization and infection in preterm infants［J］.N Engl J Med，2001，345（23）：1660－1666.

［7］鮑毓，杜立中，施麗萍，等.口服氟康唑在預防早產兒深靜脈置管時真菌感染中的臨床意義［J］.中華兒科雜志，2010，48（7）：510－513.