等離子雙極行宮腔鏡黏膜下肌瘤電切的手術配合

顧秀玲，張黎芳

（嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興 314000）

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，常見于20～50歲婦女，其癥狀包括子宮出血和月經過多，可引起痛經、貧血、下腹疼痛、不孕和早產［1］。傳統的治療方法是開腹行子宮肌瘤挖出術，不僅手術創傷大、腹部和子宮均可留下瘢痕，而且妊娠后期還存在子宮破裂的風險。等離子雙極行宮腔鏡電切術（PKRM）治療子宮黏膜下肌瘤是目前國內較先進的微創新技術，該術式通過高功率汽化電流增強了封閉血管作用，減少了術中出血，從而減少了過量灌流液進入血液循環的危險［2］。具有安全性高、并發癥少、療效確切等優點［3］。2013年3月至11月，本院對42 例子宮黏膜下肌瘤患者成功實施PKRM，現將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例，年齡26～58歲，平均年齡35.4歲；臨床癥狀為月經期延長、經量增多、不規則流血、絕經后出血、不孕或反復流產等；按子宮黏膜下肌瘤分類標準［4］0型22例、Ⅰ型14例、Ⅱ型6 例；肌瘤直徑1.2～5.1cm，平均直徑（3.3±2.1）cm。

1.2 手術方法 采用持續硬膜外麻醉或靜脈復合麻醉，取膀胱截石位，用宮頸擴張條擴張宮頸至10號。放入等離子雙極汽化電切鏡，等離子汽化電極使用200～280 W 功率的單純切割電流，通過監視屏幕看到宮腔內情況，0型、Ⅰ型肌瘤先電凝肌瘤表面血管，減少出血，沿肌瘤表面將肌瘤切割成條狀取出，電凝肌瘤基底部血管；對于Ⅱ型肌瘤，先在肌瘤最突出部位縱行切開內膜及肌瘤周圍包膜，靜脈滴注催產素20U，使肌瘤逐漸突向宮腔，再用環狀電極切割瘤體大部分體積，術中用等滲鹽水灌洗，防止低鈉血癥（TURP）的發生［5］，彩色超聲進行全程監護，密切觀測切割范圍及深度，防止漏切或發生子宮穿孔［6］。術中滾球電極充分電凝止血。

1.3 結果 42例手術均順利完成，術中膨宮液總量為900～3 500ml，平均1 200ml，手術時間18～60min，術中出血量平均25 ml；術中未切凈肌瘤2例，為Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下子宮平滑肌瘤各1例，術中無子宮穿孔、水中毒及其他嚴重并發癥發生；術后住院時間3～5d。

2 手術配合

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 巡回護士于術前1d到病房進行術前訪視，查閱病歷，同時了解手術醫生的手術計劃和患者的病情。PKRM 是近幾年開展的新技術，患者對PKRM 手術方法、療效缺乏了解，存有疑慮。向患者介紹PKRM 手術的優點，手術中可能出現的情況，使患者了解手術過程，消除患者緊張、恐懼心理，積極配合手術治療。

2.1.2 儀器設備及物品的準備 準備高清全套宮腔鏡攝顯像裝置及配套的內鏡，OLYMPUS UES－40等離子雙極電切儀，7mm 環形電極及滾球電極，膨宮加壓器，宮腔鏡輸液器，膨宮介質為溫熱等滲鹽水，提前1d放置在37 ℃恒溫箱里加熱。宮腔鏡手術包采用高壓蒸汽滅菌后備用，等離子電切鏡、等離子電切環等采用低溫等離子滅菌后備用。術前1d檢查各設備、儀器及手術床，確保性能完好。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 患者手術體位安置 安置患者膀胱截石位，頭高臀低25°，腿架高度以患者腘窩的自然彎曲下垂為準，兩腿寬度為生理跨度（45°），托腿架支撐雙小腿，雙下肢套上自制棉腳套，腘窩處墊棉墊并用約束帶固定，避免局部受壓過久損傷腘神經和腓總神經。非輸液側上肢用自身床單固定于身體一側，輸液側上肢用托手架托起外展，但外展角度不超過90°。

2.2.1.2 儀器放置與調試 手術開始前，將宮腔鏡攝顯像裝置放在手術床右側，方便手術醫生和器械護士同時觀看視頻操作，連接光源、攝像頭、電極線。采用OLYMPUS 等離子宮腔電切鏡及配套電視成像系統，外殼直徑10mm，配備環形電極及滾球電極，高頻電流發生器，設置切割電極功率220 W、電凝電極功率為80 W。

2.2.1.3 控制膨脹宮腔壓力 將膨宮液（溫等滲鹽水）掛于輸液架上，連接好輸出水管，設定入水壓80～100 mmHg（1 mmHg＝0.133kPa），流速200～250ml／min［7］，嚴密觀察并準確記錄宮腔灌注液的入量與出量。整個手術過程需連續灌注，使宮腔內的液體量保持動態平衡。

2.2.1.4 并發癥的監測 密切監測有無出血、水中毒、空氣栓塞、子宮穿孔、心腦綜合征等并發癥發生［8］。當手術時間過長、大量使用膨宮液時易導致水中毒，巡回護士及時向手術醫生報告灌注量和排出量，術前充分擴張宮頸，手術時間盡量不超過1h，控制膨宮壓力，監測患者血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度（SpO2）。空氣栓塞也是一種致命的并發癥，膨宮前將進水管內的氣泡排凈，術前軟化宮頸，以免擴張宮頸困難，血管破裂，導致氣泡進入血管內［9］，術中巡回護士保證膨宮液輸注的連續性，防止加壓空氣進入宮腔，嚴密觀察病情，發現患者呼吸困難、嗆咳、血氧飽和度下降，心前區聽診有水泡音時，立即停止手術，必要時左側臥位，加壓給氧，靜脈給地塞米松5～10mg和強心、利尿劑等。

2.2.2 器械護士配合 提前15min洗手上臺，整理器械，檢查器械性能，與巡回護士清點器械及敷料；配合醫生消毒、鋪巾，配合巡回護士接攝像系統、冷光源并套上護套，確認連接線及導管連接正確，各設備運行正常；遞擴陰器、宮頸鉗、探針，用擴宮棒由小到大逐漸擴宮至10號；排空鏡鞘與光學鏡管間的空氣后交于手術醫生進行操作，關注手術過程，及時予以器械配合；術中及時擦凈電切環上的焦痂，以保持電切效果；保留好手術標本，以供病理檢查。

2.3 術后處理

2.3.1 患者處置 手術結束后，給患者整理手術衣褲，檢查受壓部位皮膚的完整性，保持管道通暢并防止滑脫，嚴密觀察患者有無紫紺、氣促等癥狀，以及生命體征、SpO2、陰道流血情況，生命體征穩定后護送患者回病房，向病房護士交班；術后第1天對患者進行訪視，觀察病情及恢復狀態。本組1例患者送回病房時發生急性左心衰，立即給予洋地黃類強心藥救治，經及時搶救后好轉。

2.3.2 器械處理 宮腔鏡專用手術器械與普通器械分開清洗，嚴格按腔鏡器械的清洗流程進行處置和保養［10］，先用流動水洗去器械表面的血跡，仔細清洗器械各關節，用毛巾擦干器械后放在多酶液中浸泡5 min，然后放入超聲清洗機中清洗10min，再用流水沖洗后用毛巾擦干器械并用高壓氣槍吹干各關節面，檢查器械的完整性，最后按器械物品滅菌要求分別送高壓蒸汽滅菌或低溫等離子滅菌。

3 小 結

等離子雙極宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切術具有效果好、創傷小、恢復快等特點，手術配合重點是術前充分完善各項準備工作，術中合理安置患者手術體位，及時提供術中所需物品，加強術中并發癥的監測，器械護士熟悉手術部位的解剖結構，掌握宮腔鏡手術步驟、器械性能及使用，是手術成功的重要保證。

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［4］夏恩蘭.婦科內鏡學［M］.北京：人民衛生出版社，2011：124－126.

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［6］龍愛娥.宮腔鏡下等離子電切子宮黏膜下肌瘤的臨床應用［J］.醫學臨床研究，2012，29（8）：1591－1593.

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［9］寇金玲.宮腔鏡電切術治療黏膜下肌瘤296例臨床觀察［J］.中國實用醫藥，2010，5（13）：91－92.

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