頸內中心靜脈置管拔管后致腦空氣栓塞1例的搶救及原因分析

徐笑月，王黎梅

（嘉興市第一醫院，浙江嘉興 314000）

中心靜脈置管（CVC）具有保留時間長，輸液種類廣泛，導管彈性好等優點，已廣泛應用于臨床，尤其是在危重患者的診治過程中，發揮著越來越重要的作用。CVC 在帶管過程中如果操作不當，可造成空氣進人循環系統，少量空氣進入可無癥狀，大量空氣進入后引起患者呼吸困難、意識不清，造成靜脈空氣栓塞（air embolism，AE），甚至突然死亡［1］。拔除CVC 后所致腦空氣栓塞國內外少有報道，腦空氣栓塞的機制為進入腦循環的氣泡引起腦部小動脈栓塞，局部動脈血流減少，受累區腦電活動停止，血－腦屏障滲透性在空氣栓塞后立即增強 并 發 生 腦 水 腫［2］。2013年4月，本 院胸外科1例雷諾病患者，在按常規流程拔除頸內CVC后發生了腦空氣栓塞，經過多科室合作搶救，恢復良好，現將搶救及原因分析報告如下。

1 病例簡介

患者，女，51歲。因“雙手雙足遇冷蒼白青紫7年余”于2013年4月20日入院，診斷為雷諾病，先天性房缺。1年前曾住院行“胸交感神經調制術”，術后癥狀緩解，10d前再發，為進一步治療收住入院。入院檢查：意識清晰，心率72次／min，呼吸18 次／min，血 壓125／77 mmHg，氧 飽 和 度100%，雙手雙足冰冷，右手中指腫脹，指端發黑。入院后完善相關檢查，于4月23日在全麻胸腔鏡下行胸交感神經切斷術，手術順利。4月28日按常規流程拔除頸內CVC 后突然出現胸悶氣促，口唇、顏面紫紺，氧飽和度89%，立即安置患者左側臥位，置管穿刺點加壓包扎，面罩吸氧等對癥處理，患者繼而出現意識不清，雙瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，心率120次／min，呼吸25次／min，血壓190／94mmHg，氧飽和度90%，予去枕平臥，開放氣道，簡易呼吸皮囊輔助呼吸，通知麻醉科行氣管插管術。急診CT 檢查提示腦內小動脈空氣栓塞。立即轉入ICU 治療。轉入ICU 時患者昏迷，昏迷指數（Glasgow Coma Scale，GCS）評分4分，右側肢體肌力2級，左側肢體肌力0級，氣管插管機械通氣下氧飽和度100%，心率119次／min，血壓158／108mmHg。立即予抗感染、脫水、降低顱內壓、營養腦神經、輸液、抑酸護胃以及營養支持等治療；當日即行高壓氧治療。4月30日，意識轉清，咳嗽反射存在，右側肌力4級，左側肌力1級，予拔除氣管插管，改面罩吸氧。康復科會診予康復介入治療，行肢體運動療法、神經肌肉電刺激、低頻脈沖電治療、氣壓治療。5月6日轉神經內科治療，5月13日轉康復科治療。

2 急救護理

2.1 體位 急性靜脈AE的典型治療是迅速將患者處于左側臥位（Du－rant’s position）［3］。這種體位使空氣從右室肺流出道移到右心室的頂部，減輕機械梗阻或“空氣阻斷現象（airtrapping）”。但其有效性最近受到質疑。Geissler等［4］在動物實驗中用超聲心動圖研究體位對靜脈AE的影響，結果發現與仰臥位相比，當動物處于左側臥位時，右心房內的空氣將會持續存在較長時間，而且右心室的直徑由于空氣栓子的作用急劇擴大，這種變化以左側臥位時更明顯。因此，Geissler等建議，應使患者處于仰臥位。本例患者發生AE 時表現為胸悶氣促，口唇、面色紫紺等癥狀，當時懷疑肺AE，所以急救時采取了左側臥位，經過CT 檢查提示為腦AE，將患者置于仰臥位，因仰臥位時肺動脈圓錐及左右肺動脈主干均位于高位，可以將大的氣泡栓轉化為小的氣泡栓，以減輕空氣栓子對機體的危害，給搶救爭取寶貴時間。

2.2 吸氧及高壓氧治療 給予100%的純氧可將血中的氮分壓降到接近零，增加氮從氣泡向血液擴散，當氮氣溶解于血中，空氣栓子的體積可減小。據估算當吸入35%的氧時，微動脈氣栓最大吸收 率 是1 157μm／s［5］，這 就 提 示，直 徑 大 于1 000μm的微小氣栓在阻塞微血管的頭幾秒內，幾乎不會有氣體的吸收。即1個4mm 的氣栓在血流中需經過560s方可消失，血管內的大氣栓最長可存在48h以上，因此對于大的氣栓必須考慮高壓氧治療，高壓氧可有效縮小氣泡體積。腦AE一旦確診，加壓治療是唯一有效的方法［6］。有報道［7］稱腦AE有效加壓治療時間窗可有明顯的延長，72h內均為有效治療時間，其原因可能是氣泡堵塞不完全，尚有一定的血液可通過，被堵塞血管的遠端沒有形成固定血栓。高壓氧治療期間由醫護人員陪艙，密切觀察患者病情變化，做好各導管護理，觀察患者的呼吸情況，及時發現氧中毒的先驅癥狀。高壓氧治療2次／d共3d，以后1次／d，10d為1個療程。本例患者發生AE 時立即給予面罩吸氧，氧流量為5～10L／min，建立人工氣道機械通氣后，給予100%純氧通氣，30 min后根據血氣分析調節氧濃度，發病6h后GCS評分4分，給予高壓氧治療后第2 天意識即有改善，GCS 評分為9分，第3天意識轉清。

2.3 監護 立即行心電監護，密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔；遵醫囑給予20%甘露醇或呋塞米20mg靜脈注射，2次／d，降低顱內壓，減輕腦水腫；取平臥位或頭稍高位，頭部置冰袋或冰帽，降低顱內溫度，減少能量消耗及腦細胞的耗氧量；使用降溫毯，使肛溫保持在35 ℃左右，既可保護腦和心肌細胞，又可減小氣體體積；嚴密觀察患者呼吸、血氧飽合度，準確記錄液體出入量，監測腎功能的變化。

3 原因分析與預防

該患者拔管時體位為平臥位，頭部略高，拔管時揭去無菌敷貼，用無菌紗布覆蓋穿刺點并用手指加壓，迅速拔出導管，用力按壓穿刺點，拔管過程遵循中心靜脈導管拔管流程，在拔除CVC 置管后患者很快出現呼吸困難、意識不清、煩躁，頭顱CT 檢查診斷為腦AE。從血流動力學方面推測，氣體通過體循環進入腦部的可能性不大，分析出現腦AE的可能原因是：單針雙腔管前端5cm 處有側孔，拔管時側孔露出皮膚，此時若患者深吸氣，氣體便有可能進入頸內靜脈，在頭部稍高，壓迫部位較低的情況下，氣體逆行上升進入腦部，從而引起腦AE。國內曾報道顱內靜脈竇氣體栓塞常發生坐位后顱窩手術時，因為此時顱內頸靜脈的壓力通常小于大氣壓，氣體通過其損傷的分支進入靜脈竇［8］，從而引起腦AE。因此在CVC 拔管過程中，在拔管前先夾閉雙腔管道，拔管時患者取仰臥位，囑患者深吸氣后屏氣，如果患者依從性差，可選擇在患者呼氣時拔管；拔管時動作輕柔緩慢，以不感到阻力為準，隨即快速拔管，避免拔管時導管側孔露出皮膚，氣體進入頸內靜脈；拔管后在穿刺導管竇道加壓5～10min，然后用不透氣敷料覆蓋24h以上，囑患者臥床休息30min，避免劇烈運動、用力咳嗽、大笑、深呼吸等，以保持穩定的中心靜脈壓和胸腔壓力。一旦發生AE，應盡早使用體位療法，利用氣體浮力原理，阻止血液循環中的氣體進入腦和冠狀動脈，或使已進入的氣體退出致命部位，然后逐步被機體吸收而消失。

4 小 結

AE 是一種嚴重的并發癥，可在插管、拔管或更換輸液裝置等操作不當時發生。拔除CVC 后所致腦AE雖然少見，卻可造成嚴重后果。本病例發生腦AE 的原因可能是單針雙腔管側孔露出皮膚時患者深吸氣，導致氣體逆行上升進入腦部。搶救成功的關鍵是早期發現和明確診斷，立即采取適宜體位，給予純氧和高壓氧治療，加強病情監護，對癥治療，以有效控制并發癥，促進神經功能的恢復。

［1］肖金平.1例留置中心靜脈導管患者更換正壓接頭致空氣栓塞的護理［J］.中國實用護理雜志，2013，29（6）：57.

［2］王志曄，方玉祥，張作念，等.高壓氧成功治療腦空氣栓塞一例［J］.中國醫藥，2013，8（1）：56.

［3］Vesely TM.Air embolism during insertion of central venous catheters［J］.Vasc Intern Tadiol，2001，12（11）：1291－1295.

［4］Geissler HJ，Allen SJ，Mehlhorn U，et al.Effeet of body repositioning after venous air embolism.An echocardiographic study［J］.Anesthesiology，1997，86（3）：710－717.

［5］張莉，申昆玲.中心靜脈導管相關性空氣栓塞［J］.小兒急救醫學，2003，10（6）：388－389.

［6］Tekle WG，Adkinson CD，Chaudhry SA，et al.Factors associated with favorable response to hyperbaric oxygen therapy among patients presenting with iatrogenic cerebral arterial gasembolism［J］.Neurocrit Care，2012，18（2）：228－233.

［7］潘樹義，潘曉雯，孟祥恩，等.高壓氧治療致嚴重腦氣栓癥一例［J］.中華航海醫學與高氣壓醫學雜志，2009，16（1）：60－61.

［8］王雄偉，范月起，張洪濤，等.頸靜脈損傷致腦損傷六例［J］.中華創傷雜志，2006，22（3）：227－228.