發熱伴血小板減少綜合征并發多臟器功能衰竭1例的護理

鄔瑩玉，王海燕

（1.奉化市人民醫院，浙江奉化 315500；2.浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310003）

發熱伴血小板減少綜合征是一種新發自然疫源性疾病，其臨床特點為以發熱伴白細胞、血小板減少為主要特征，伴乏力、明顯納差、惡心、嘔吐等，部分病例有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等癥狀［1］。該病全年均可發病，高峰為5～10月份，潛伏期一般為7～14d，發病率為1.02／10萬。多數患者預后良好，少數患者可繼發間質性肺炎、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征，如不及時救治，可發生彌散性血管內凝血和多臟器功能衰竭而死亡［2］，而且病死率高。2013年5月，本院ICU 收治1例發熱伴血小板減少綜合征并發感染性休克、病毒性心肌炎、多臟器功能衰竭患者，經積極救治和護理，患者康復出院，現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，74歲，因“發熱、尿頻、全身乏力3d”診斷為“發熱原因待查”于2013年5月7日入住奉化市人民醫院普內科。體格檢查：急性病容，體溫38 ℃，血壓118／60mmHg，呼吸19次／min，脈博86次／min，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，右側腹股溝可及2～3 枚黃豆大淋巴結，有壓痛，邊緣清，雙下肢無水腫，全身皮膚黏膜未見出血點；血常規：WBC 1.18×109／L，Neu 75%，Hb100g／L，PLT 45×109／L。給予抗感染、輸液等對癥治療。5月8日尿常規檢測：蛋白，紅細胞，糖；持續高熱，全身乏力伴肌肉疼痛。5月12日意識轉模糊，呼吸急促，血壓下降至78／40 mmHg，轉ICU 治療。轉入ICU 時體溫39.7 ℃，呼吸急促38次／min，脈搏115次／min，血壓81／45 mmHg，血氧飽和度87%，尿量減少至25ml／h；立即給予氣管插管機械通氣，建立深靜脈通路，去甲腎上腺素0.1μg／（kg·min）及多巴胺10μg／（kg·min）微泵維持應用。復查血常規WBC 2.8×109／L、Neu70%、PLT 26×109／L，血 生 化 檢 測BUN 18.1mmol／L、Cr645μmol／L、K＋2.73 mmol／L、Na＋151 mmol／L、CK 5 679 U／L、CK－ MB 124U／L、LDH 1 017U／L，血氣 分 析pH7.32、PO255mmHg、PCO244 mmHg，血培養2 次及尿培養均陰性，心電圖提示頻發房性早搏、室性早搏、短陣房速及房顫。5月13日患者出現躁動不安，不能耐受氣管插管，遵醫囑予丙泊酚60mg／h鎮靜，早期腸內營養支持治療，復查PLT 6×109／L，皮膚可見散在淤點、淤斑，經追問病史1周前有蜱蟲叮咬史，5月14日送血標本到寧波市疾病預防控制中心（CDC）檢測，布尼亞病毒核酸呈陽性，并經浙江省CDC復核確認，患者明確診斷為“發熱伴血小板減少綜合征（危重型），并發感染性休克、病毒性心肌炎、多臟器功能衰竭”。予積極抗休克，機械通氣，連續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）及抗感染、抗病毒、輸血等對癥治療，經過18d的治療護理，病情穩定轉出ICU 至感染科繼續治療。

2 護 理

2.1 臟器功能的監測與護理

2.1.1 循環功能監測 持續心電監護，嚴密觀察生命體征及意識、瞳孔、血氧飽和度、尿量，持續中心靜脈壓及有創動脈血壓監測，遵醫囑進行積極輸液治療及使用血管活性藥物，予雙腔深靜脈置管術，單獨一腔血管活性藥物微泵注入保證藥物劑量準確、有效、不中斷。積極做好容量管理，根據中心靜脈壓及血壓的趨勢變化調節輸液速度和輸液量，定時監測心電圖、心肌酶譜、電解質的變化，及時發現電解質紊亂、心律失常及心功能的動態變化。本病例轉入ICU 時心率快，呼吸急促，血壓下降，心排量減少，循環功能不穩定，經上述處理4h后血壓逐步回升，6h后中心靜脈壓維持在8～12cmH2O，平均動脈壓＞65 mmHg，尿量＞0.5ml／（kg·h），患者5月13日出現低鉀血癥，并頻繁房性早搏、室性早搏，及時予靜脈補充10%氯化鉀及胺碘酮針抗心律失常治療，3d后患者血鉀逐漸恢復正常，心電圖提示竇性心律，偶發房性早搏，心肌酶譜峰值逐漸回落，9d后撤除血管活性藥物，循環功能穩定。

2.1.2 呼吸支持和呼吸道管理 機械通氣期間合理設置參數，防止機械通氣并發癥及機械通氣對肺外器官功能的影響；加強人工氣道的管理，每4h監測氣囊壓力，維持氣囊壓在25～30cmH2O，抬高床頭30～45°；吸痰時嚴格執行無菌操作，吸痰前后給予患者180s純氧吸入，防止低氧，吸痰時間＜15s，吸痰管插入深度適宜，動作輕柔，并左右旋轉提拉；復方氯己定口腔護理4次／d，防止呼吸機相關性肺炎的發生。本病例予氣管插管機械通氣，PVC模式，8d后改為PSV 模式，第10天成功撤機并拔除氣管插管，呼吸平穩，兩肺呼吸音清，血氣分析各指標基本正常。

2.1.3 CRRT 護理 CRRT 治療時選擇模式為CVVHD，血流速度150ml／h，透析液1 000ml／hr，置換 液2 000 ml／hr，脫 水 量150 ml／hr，根 據CRRT 時間段脫水量調整輸液速度、輸液量，穩定血液透析濾過期間的血壓和血容量；嚴密觀察患者意識、皮膚黏膜出血及各壓力監測指標情況，記錄24h出入量及超濾量，以免容量過多引起肺水腫、心力衰竭或超濾過多引起低血壓［3］，每4h監測血常規、電解質、肝腎功能及凝血功能，根據醫囑正確輸注凝血底物，改善患者自身凝血功能［4］。本病例在行CRRT 治療期間為無肝素治療，密切觀察濾器顏色，防止濾器堵塞，連續CRRT 治療1周，超濾期間患者血壓穩定，未出現不良反應，腎功能恢復正常范圍，24h尿量＞1 500ml。

2.1.4 胃腸功能的支持與護理 患者在應激狀態下機體分解代謝明顯高于合成代謝，休克導致胃腸道低灌注，大量的抗生素及鎮靜劑的應用均嚴重影響胃腸道功能，遵醫囑給予插鼻飼管進行腸內營養支持治療，并遵循腸內營養原則，由低濃度向高濃度過渡，由少量向多量過渡。腸內營養期間患者取半臥位，每4h監測胃殘余量，若胃殘余量≤200ml維持原速，≤100 ml增加速度或加量，≥200ml暫停腸內營養［5］。管飼后密切觀察患者有無惡心、嘔吐及腹痛、腹脹情況。本病例開始予5%葡萄糖20ml／h腸內營養泵管飼營養，5d后改為腸內營養混懸液（SP）50 ml／h 泵入，應用2d后患者出現腹瀉，解黃色稀便每日4～5次，腸鳴音亢進，遵醫囑給予蒙脫石散1 包，3 次／d 鼻飼，并改用腸內營養乳劑（TPF－D）80 ml／h持續泵入，管飼期間無明顯胃潴留，拔除氣管插管后次日拔除鼻飼管經口進食。

2.2 鎮靜護理 為減輕患者軀體不適感，誘導遺忘，并減少其心肌耗氧，采取鎮靜治療，按醫囑使用丙泊酚60mg／h靜脈微泵維持給藥，采用Ramsay評分表［6］行鎮靜評分1次／h，鎮靜效果維持在3～4分，根據鎮靜評分調節藥物劑量，并嚴格執行每日喚醒制度［7］，避免鎮靜過度和不足。嚴密觀察患者呼吸、心律、心率、血壓及胃腸蠕動等情況，各種治療操作集中進行，且動作輕柔，夜晚病室燈光柔和，以提高鎮靜效果。本病例鎮靜后30 min出現血壓下降，平均動脈壓（MAP）＜50 mmHg，及時調整鎮靜劑及血管活性藥物的劑量，5 min 后MAP＞65mmHg，8d后停用丙泊酚，第10 天成功拔除氣管插管。

2.3 出血的觀察及預防 患者血小板明顯降低，行CRRT 治療同時會消耗部分血小板，每30min觀察患者意識、瞳孔、生命體征、惡心嘔吐情況，觀察有無嘔血、黑便情況，及時發現有無顱內及消化道出血的發生傾向；觀察痰液及尿液的顏色、性狀，及時發現有無肺部及泌尿系統出血；觀察皮膚的淤點、淤斑有無增大以及有無新增出血點，并每班記錄部位及大小，由于患者持續高熱，退熱后皮膚出汗潮濕，及時輕柔的擦干皮膚，避免加重皮膚黏膜出血；定時復查血常規、凝血功能，遵醫囑給予多次輸注血小板及血漿，補充凝血因子，改善機體凝血機制。注意保護患者血管，安排高年資護士進行穿刺及采血，提高穿刺成功率，采血后用消毒棉簽按壓10min以上，觀察穿刺點有無出血情況，各種操作動作均輕柔。本病例住院期間無顱內出血及肺部、消化道、泌尿系出血的發生，入科后次日有新增皮膚黏膜出血情況，10d后全身淤點、淤斑逐漸消退，15d后血常規、血凝系列基本恢復正常。

2.4 高熱護理 患者高熱期間每30min監測體溫的變化，使用物理降溫時禁用乙醇擦浴，防止皮膚黏膜出血加重，并根據中心靜脈壓的監測來指導液體管理，定時監測血電解質的變化，防止出現水、電解質、酸堿平衡紊亂。本病例轉入ICU 時體溫39.7 ℃，采用溫水擦浴等物理降溫措施，7d體溫恢復正常。

2.5 用藥觀察 患者使用多種藥物抗感染、抗病毒、升白細胞及血管活性藥物等治療，嚴密觀察用藥后的治療效果及不良反應，病情急性期使用甲基強的松龍治療5d，使用糖皮質激素時每4h監測血糖變化，若血糖水平＞10 mmol／L 遵醫囑使用胰島素控制血糖在6.1～10mmol／L［8］，病情好轉后及時減量并停藥；補鉀及使用血管活性藥物時防止藥液外滲，同時注意心率、心律、血壓、呼吸的變化。本病例使用甲基強的松龍后2d血糖升高至11.7mmol／L，應用胰島素強化治療后，血糖控制在目標范圍，3d后停用胰島素，未發生血管活性藥物外滲現象。

2.6 消毒隔離與職業防護 發熱伴血小板減少綜合征急性期患者的血液可能具有傳染性，做好蟲媒、血液和體液隔離，醫護人員在采血、穿刺、有創檢查等治療和護理時應加強個人防護，穿戴好防護服、口罩、手套、防護眼鏡、帽子；接觸患者前后均洗手，避免與患者的血液、呼吸道分泌物直接接觸；同時對患者的血液、體液、分泌物、排泄物等污染的物品采取高溫、高壓、含氯消毒劑等方式進行消毒處理［9］。本病例因白細胞降低致免疫力低下而采取保護性隔離，安排單間隔離，室內空氣消毒4次／d，30min／次，嚴格控制探視人員，限制呼吸道感染及咽部帶菌者探視，避免院內交叉感染，做好雙向防護。

3 小 結

本病例因老年免疫力低下，病情嚴重，累及多個臟器，預后較差。早期確診，及時治療是減少病死率，提高搶救成功率的關鍵。救治過程中加強循環、呼吸、腎臟、胃腸道的功能監測與護理，做好鎮靜護理、高熱護理，注意出血情況的觀察及預防，觀察用藥后效果及副作用，使患者順利度過危險期，提高疾病救治效果。

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［5］中華醫學會重癥醫學分會.危重病人營養支持指導意見（2006）［J］.中國實用外科雜志，2006，26（10）：721－732.

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［7］陳小燕，陳芳，林娟.爆發性心肌炎伴心源性休克1例的護理［J］.護理與康復，2012，11（3）：299－300.

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