多發性骨髓瘤伴腎功能衰竭患者行血液凈化治療期間并發癥的護理

應金萍，袁 靜，周淑亞，俞偉萍

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

多發性骨髓瘤（mulitple myeloma，MM）是惡性漿細胞腫瘤，瘤細胞主要浸潤骨髓和軟組織，產生異常的單克隆免疫球蛋白，引起骨骼破壞、貧血、腎功能損害和免疫功能異常［1］。腎功能損害是MM 患者的常見并發癥，其預后較不伴有腎功能不全的骨髓瘤患者差，是造成骨髓瘤患者死亡的主要原因之一。伴有腎功能損害的MM 患者，除行化療治療原發疾病以外，常需行血液凈化進行支持治療，期間并發癥的觀察及護理是促進疾病康復的關鍵。2008年12月至2013年4月，41例MM 伴腎功能衰竭患者在本院血液凈化中心行血液凈化治療，治療效果較好，現將血液凈化治療期間并發癥的觀察與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組41 例，其中男25 例、女16例；年齡40～86歲，中位年齡64 歲；平均身高（162±7.7）cm，平均體重（56±8.8）kg；均符合多發性骨髓瘤的診斷標準［2］，重鏈型21例，其中IgG 10例、IgA 8例、IgD 3例，輕鏈型20例，其中κ輕鏈8例、λ輕鏈12例；伴有糖尿病5例，伴有高血壓病18例。血液凈化治療前患者的肌酐平均為（572.16±123.03）μmol／L，所有患者腎小球濾過率均＜30ml／min。

1.2 結果 觀察到疾病相關的并發癥：醫院感染15例，主要表現為呼吸道感染和消化道感染；伴有不同程度血小板減少32 例，伴有凝血功能異常18例；41例患者均有貧血，其中輕度貧血10例、中度貧血23例、重度貧血8例；骨骼疼痛36例，疼痛評分［3］＞7 分2 例，4～7 分10 例，＜4 分24 例；12例患者伴有周圍神經病變，發生1級神經病變8例、2級神經病變3例、3級神經病變1例。觀察到血液凈化急性并發癥：低血壓28例，消化道出血4例，急性左心功能衰竭3例，肌肉痙攣5例。

2 護 理

2.1 疾病相關并發癥的護理

2.1.1 感染 MM 患者正常多克隆免疫球蛋白生成減少，而異常單克隆免疫球蛋白缺乏免疫活性，以及化療藥物和腎上腺糖皮質激素的使用，可繼發各種病原菌所致的感染，嚴重時可危及生命。因此，保持病房空氣清新，每日定時紫外線空氣、地面消毒60min；粒細胞缺乏患者予保護性隔離，行血液凈化的地點相對獨立和固定，盡量減少非必需人員流動；密切觀察患者體溫、血壓、呼吸、脈搏等生命體征以及有無寒顫、頭痛、關節疼痛、惡心、嘔吐等相應感染癥狀，如出現生命體征不穩定及上述感染癥狀，及時報告醫生；操作時嚴格遵循手衛生制度和無菌操作原則，避免反復穿刺增加感染機會［4］；囑患者養成良好的個人衛生習慣，保持皮膚清潔，血液凈化治療當日不淋浴。本組發生醫院感染15例，主要表現為呼吸道感染和消化道感染，原因主要為化療后免疫力低下所致，經過注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等藥物抗炎治療后得到控制，未發生血液凈化相關感染。

2.1.2 出血 因原發疾病、化療藥物導致的血小板減少，異常免疫球蛋白可影響血小板和凝血因子功能，以及毛細血管損傷，MM 患者往往出血傾向明顯。觀察患者全身皮膚有無淤點、淤斑，鼻腔、牙齦有無出血，有無嘔血和黑便，如發生出血及時辨明出血部位和量，報告醫生并協助處理，同時做好輸血準備［5］。對于血小板低于20×109／L的患者，告知勿做劇烈運動，避免用力排便，保持情緒穩定，予輸注血小板支持治療，保持血小板計數在20×109／L 以上。對于凝血功能異常患者，給予輸注新鮮冰凍血漿，凝血酶原復合物等支持治療。如患者有凝血功能障礙、血小板減少癥、消化道出血等，給予無肝素抗凝血液凈化治療。行內瘺動靜脈穿刺拔針后注意局部止血，在穿刺點上緣、血管進針點按壓，壓迫血管2／3，壓迫力量以能感到血管震顫、聽到血管雜音、不出現血腫及滲血為宜。本組32例初次血液凈化時伴有不同程度血小板減少，在血制品的支持治療后均能耐受血液凈化治療。

2.1.3 貧血 貧血是MM 伴腎功能衰竭患者常見的并發癥之一，其原因包括腫瘤侵犯所致的造血抑制、惡性漿細胞直接介導的紅系造血祖細胞凋亡、腎功能衰竭導致的促紅細胞生成素分泌不足、化療相關骨髓抑制和慢性炎性刺激所致的炎性貧血，此外長期血液凈化治療中的血液丟失也是造成貧血的相關因素。囑患者正確合理飲食，多進食含鐵及維生素C 豐富的食物，如動物肝臟、瘦肉、蛋黃、雞、魚、蝦、豆類、青菜、韭菜、菠菜、柑橘、紅果、柚子、棗等，補充葉酸、維生素B12和鐵劑；血紅蛋白低于60g／L時予輸血治療；規范下機回血操作流程，盡量減少透析器中殘存的血液［6］和避免凈化中血凝出現。本組所有患者均有貧血，按血紅蛋白情況分為輕度、中度、重度和極重度貧血［7］，10例輕度貧血，以治療基礎疾病和調整飲食為主；23例中度貧血，在輕度貧血治療措施上加用促紅細胞生成素3 000 U 皮下注射；8 例重度貧血，在中度貧血治療措施上加用輸注紅細胞支持治療，所有患者經過上述處理均能耐受血液凈化治療。

2.1.4 骨骼疼痛 90% MM 患者伴有骨病，可出現骨痛、骨折，甚至截癱等癥狀［8］。本科室采用數字評分法［3］評估患者的疼痛程度，總分10分，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛，＜4 分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，＞7 分為重度疼痛。首次主訴疼痛或疼痛評分4～7分的患者，護士及時報告醫生，由醫生決定處理措施，同時與患者交流，轉移其注意力，協助采用舒適體位；對疼痛評分＞7分的患者按急診對待，立即予藥物處理。止痛基礎藥物用雙磷酸鹽類藥物，如氯磷酸等；評分在4～7分的患者予以口服止痛藥物，如去痛片、曲馬多片等藥物；7分以上患者用皮下或肌內注射麻醉類止痛藥物，如杜冷丁、嗎啡等藥物。非消化道途徑給予鎮痛藥物后30 min、口服途徑給予鎮痛藥物后1h，護士再次評估患者對疼痛治療的反應及是否有疼痛治療相關并發癥并記錄結果。本組患者在血液凈化治療期間疼痛評分＞7分2例，給予嗎啡5g 皮下注射20 min 后疼痛緩解；4～7 分10例，給予去痛片1片或曲馬多100mg口服治療30 min 后 疼 痛 緩 解；＜4 分24 例，以 氯 磷 酸400mg口服治療，每天2次。

2.1.5 周圍神經病變 周圍神經病變是MM 患者常見的并發癥之一，其原因為疾病本身，也可為硼替佐米、長春新堿、沙利度胺等化療藥物所致，嚴重的周圍神經病變可導致患者癱瘓，影響生活質量。按神經病變的程度可分為1～4級［9］，本組發生1級神經病變8例、2級神經病變3例、3級神經病變1例。囑患者穿寬松的鞋和襪子，睡眠時足部蓋輕被子以免足趾血管被壓迫，適當行走以保持足部血液循環，溫水泡腳，按摩足部緩解暫時性的疼痛，堅持每日功能鍛煉，感覺明顯異常時停止鍛煉；治療上予以彌可保、復合維生素B 等營養神經治療，2～3級病變患者予以針灸輔助治療，并調整或停用硼替佐米等藥物；血液凈化期間做好周圍血管保護［9］，天涼時戴手套、穿棉襪，避免接觸冰冷的物體，要有專人陪護，避免外傷及燙傷，做好安全防護；對嚴重周圍神經病變伴有功能異常者做好固定保護，防止其在行血液凈化期間墜床跌倒。

2.2 血液凈化急性并發癥的護理

2.2.1 低血壓 發生低血壓的原因主要有超濾速度過快，超濾量過多；透析液中鈉濃度過低，透析液溫度過高；對醋酸鹽透析不耐受；透析膜生物相容性差發生過敏；心功能不全，心包炎等。患者一旦出現打哈欠、額頭出汗、便意、腹痛、腰背酸痛等低血壓癥狀，立即報告醫生，同時減慢血流量，暫停超濾，協助患者平臥位或適當抬高患者下肢，輸入等滲鹽水200～300 ml，必要時給予高糖、高滲鹽水以及白蛋白等對癥治療［10］；對患者進行用藥指導，暫停血液凈化前一頓降血壓藥，囑其血液凈化中盡量避免進食，血液凈化治療結束后起床不要過快，以免引起直立性低血壓；對于經常低血壓患者，為患者確定最佳的鈉曲線和超濾曲線，確定最理想的干體重。本組28例在血液凈化期間出現不同程度低血壓，平均動脈壓較透析前下降30mmHg以上或收縮壓下降至90 mmHg 以下，且伴有低血壓臨床癥狀，按上述低血壓處理措施干預后血壓均回升，能繼續耐受血液凈化治療。

2.2.2 急性左心功能衰竭 急性左心功能衰竭的主要原因是透析不充分；患者動靜脈內瘺流量過大；飲食中水、鈉控制不嚴，透析間期體重增長過多，每次透析水分超濾不足，未達到干體重或透析液中鈉濃度過高等。為防止發生急性左心功能衰竭，血液凈化脫水量個體化，適當縮短血液凈化間隔時間，增加血液凈化次數；限制水鈉攝入，每日水攝取量必須根據個人每日尿量、出汗量、運動量和季節性的不同做調整，兩次血液凈化之間體重最好不超過干體重3%～5%，有尿的患者每日水攝取量約為每日尿量加500～800ml，無尿的患者每日稱體重，以了解自己的進液量。本組3例患者發生急性左心功能衰竭后，迅速采取端坐位，兩腿下垂，高流量吸氧（4～6L／min），濕化瓶采用20%～30%乙醇濕化［11］，遵醫囑給予強心、利尿、鎮靜、擴血管、解除呼吸道痙攣等處理后緊急行血液凈化治療，均搶救成功。

2.2.3 消化道出血 MM 患者往往存在著血小板減少和凝血功能異常，再結合高尿毒素、糖皮質激素等化療藥物以及肝素等抗凝藥物等高危因素影響，常會誘發黑便、嘔血等消化道出血。一旦出現黑便、嘔血等消化道出血癥狀，保持絕對臥床，頭偏向一側，立即監測生命體征、出血量，查血常規，并留置胃管；停用普通肝素或低分子肝素。本組4例出現消化道出血后，予等滲鹽水500 ml＋止血敏3.0g＋止血芳酸0.6g 靜脈滴注、每天1次，立止血1U 靜脈注射、每12h1次，奧美拉唑40mg靜脈注射、每天2次，8%等滲鹽水去甲腎上腺素口服等藥物治療；監測血常規，血紅蛋白低于60g／L予輸注紅細胞4U 支持治療；出現休克的患者，予以補液、升壓等抗休克治療。4例患者經積極治療后出血均得到控制。

2.2.4 肌肉痙攣 肌肉痙攣多發生在血液凈化中后期，以下肢多發，也可在腹部。發生肌肉痙攣時首先降低超濾速度，靜脈注入50% 葡萄糖20ml＋10%葡萄糖酸鈣10 ml［12］；出現下肢痙攣時，讓患者身體下移，用腳掌挺住床擋，用力伸展，或幫患者按摩痙攣肌肉；發生腹部痙攣者，用熱水袋熱敷，注意水溫不宜過高，以免燙傷皮膚；對先前發生過肌肉痙攣患者，預防性調高透析液鈉濃度，適當調高透析液溫度。本組5例患者在血液凈化治療中出現肌肉痙攣，經上述處理，肌肉痙攣都得到緩解。

3 小 結

MM 伴腎功能衰竭患者行血液凈化治療期間，做好并發癥的觀察及護理是促進患者疾病康復、提高生活質量的關鍵。因此加強感染、出血、貧血、骨骼疼痛及周圍神經病變等疾病相關并發癥的護理，同時重視低血壓、急性左心功能衰竭、消化道出血及肌肉痙攣等血液凈化急性并發癥的護理，積極采取相應的治療與護理措施。

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