癌痛患者規(guī)范化管理體會(huì)

方 曉，吳慧莉，季晶晶，郁 青

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310004）

2001年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（International Association for the Study of Pain，IASP）對(duì)疼痛的定義是：疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的主觀感受，伴有現(xiàn)存和潛在的組織損傷［1］，是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的主要原因。全球每天至少有500萬(wàn)癌癥患者遭受疼痛的折磨，癌癥患者中50%有中至重度疼痛，30%是難以忍受的重度疼痛［2］。在我國(guó)有61.6%腫瘤患者伴有癌痛［3］。有效控制癌痛、改善晚期癌癥患者生活質(zhì)量是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡的職責(zé)。經(jīng)過(guò)多年的臨床探索，本院結(jié)合疼痛管理理論和中國(guó)臨床護(hù)理的現(xiàn)狀，制定出以護(hù)士為主的癌痛規(guī)范化管理方法，2012年11月至2013年5月，本院中西醫(yī)結(jié)合科對(duì)105例癌痛患者實(shí)施了規(guī)范化管理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組105例，男62例，女43例；年齡32～85歲。腫瘤原發(fā)部位：肺癌56例，胃癌15例，結(jié)腸癌12例，肝癌10例，胰腺癌5例，乳腺癌2例，結(jié)腸癌1例，宮頸癌1例，食管癌1例，膽囊癌1例，左臀肉瘤1例。住院時(shí)間14～31d。

1.2 癌痛規(guī)范化管理的方法

1.2.1 成立癌痛規(guī)范化管理小組 由主管院長(zhǎng)牽頭，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，臨床藥師、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、2名疼痛醫(yī)生、5名疼痛護(hù)士參與。疼痛護(hù)士負(fù)責(zé)制定癌痛護(hù)理相關(guān)的制度、流程；對(duì)科內(nèi)其他護(hù)士進(jìn)行癌痛規(guī)范化治療相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；參與并保障癌痛規(guī)范化護(hù)理的順利進(jìn)行。

1.2.2 制定癌痛規(guī)范化管理流程

1.2.2.1 疼痛篩查 護(hù)士在患者入院30min內(nèi)完成癌痛篩查，無(wú)痛患者繼續(xù)觀察，有痛患者用數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）［4］評(píng)估患者癌痛程度，詢問(wèn)癌痛治療史，并立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)治療。

1.2.2.2 止痛 遵醫(yī)囑給予止痛治療。未使用阿片類藥物患者遵醫(yī)囑行阿片類藥物劑量滴定，滴定方法遵循《NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南（2010版）》［5］（以下簡(jiǎn)稱《指南》），滴定后予口服奧斯康定或美施康定，或多瑞吉貼皮，神經(jīng)痛患者加用抗驚厥藥加巴噴丁。加巴噴丁常規(guī)服用方法為：第1天口服0.3g，1次／d；第2天口服0.3g，2次／d；第3天開(kāi)始口服0.3g，3次／d。患者出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，遵循《指南》中阿片類藥物耐受患者的疼痛處理。

1.2.2.3 評(píng)估 疼痛護(hù)士或通過(guò)癌痛規(guī)范化治療相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士依據(jù)常規(guī)、量化、動(dòng)態(tài)、全面原則對(duì)癌痛患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。入院8h內(nèi)完成全面評(píng)估，之后常規(guī)每日評(píng)估1次，滴定過(guò)程中或出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)行用藥前、用藥后評(píng)估（口服用藥1h后，皮下注射30min后，靜脈注射15min后），用藥至癌痛降至NRS評(píng)分3分以下。評(píng)估患者的依從性、心理狀態(tài)、疼痛程度、疼痛有無(wú)改善或加重以及用藥后的不良反應(yīng)。

1.2.2.4 護(hù)理干預(yù) 保持病房環(huán)境安靜，建立良好的護(hù)患關(guān)系，指導(dǎo)家屬多與患者交流，加強(qiáng)家庭社會(huì)支持；床頭放置癌痛標(biāo)識(shí)、癌痛評(píng)分方法圖示；根據(jù)個(gè)體差異分別采用閉目休息、冥想、按摩、聆聽(tīng)舒適的音樂(lè)、做呼吸放松操等［6］以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果；觀察使用阿片類藥物后的不良反應(yīng)并積極給予相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.2.2.5 癌痛教育 規(guī)范化疼痛教育由接診護(hù)士、本班護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、疼痛小組護(hù)士為軸線進(jìn)行反復(fù)宣教。宣教方法多樣化，采用面對(duì)面口頭宣教、知識(shí)講座、書(shū)面材料、宣傳欄、易拉寶等，宣教遵循評(píng)估、講解、反饋、加強(qiáng)、再反饋、強(qiáng)化、評(píng)價(jià)的流程進(jìn)行。疼痛教育內(nèi)容包括講解疼痛的危害，轉(zhuǎn)變患者懼阿片類藥物成癮的觀念，疼痛評(píng)估的方法和及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告疼痛的必要性，癌痛治療的有效性，阿片類藥物的用藥方法及不良反應(yīng)的預(yù)防處理，非藥物止痛方法，自我心理調(diào)節(jié)等。

1.2.2.6 隨訪 癌痛患者出院1周、2周、1個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，了解癌痛控制情況，服藥依從性，藥物劑型及劑量，藥物不良反應(yīng)，近期血生化檢驗(yàn)結(jié)果等，并進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 疼痛程度評(píng)價(jià) 采用NRS評(píng)估患者疼痛程度，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10分為劇烈疼痛。

1.3.2 疼痛緩解程度評(píng)價(jià) 分別評(píng)估癌痛患者治療前和規(guī)范化治療第7天的疼痛程度，評(píng)價(jià)疼痛緩解程度。采用疼痛緩解度（PAR）［7］：疼痛緩解度0度表示未緩解；Ⅰ度為輕度緩解，疼痛減輕約1／4；Ⅱ度為中度緩解，疼痛減輕1／2；Ⅲ度為明顯緩解，疼痛緩解約3／4；Ⅳ度為完全緩解，疼痛完全消失。中度及以上緩解為總緩解。

1.3.3 Karnofsky活動(dòng)狀態(tài)評(píng)價(jià)（KPS評(píng)分）在癌痛患者治療前和規(guī)范化治療第7天分別進(jìn)行KPS評(píng)分。腫瘤患者KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［8］：明顯改善為治療后KPS評(píng)分提高≥20分；改善為KPS評(píng)分提高≥10～＜20分；穩(wěn)定為KPS評(píng)分變化＜10分；降低為KPS評(píng)分減少≥10～＜20分；明顯降低為KPS評(píng)分減少≥20分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級(jí)資料比較采用x2CMH檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者依從性高，全部患者均能按時(shí)、足量、正確用藥，并能及時(shí)報(bào)告爆發(fā)痛和藥物使用的不良反應(yīng)。105例患者癌痛規(guī)范化管理實(shí)施前后中重度癌痛差異比較見(jiàn)表1。治療后疼痛完全緩解25例（23.81%），明顯緩解68例（64.76%），中度緩解6例（5.71%），輕度緩解4例（3.81%），未緩解2例（1.90%），總緩解率94.29%（99／105）。患者Karnofsky功能明顯改善40例（38.10%），改善38例（36.19%），穩(wěn)定26例（24.76%），評(píng)分降低1例（0.95%）。

表1 105例患者癌痛規(guī)范花管理實(shí)施前后癌痛差異比較 例

3 體 會(huì)

疼痛是癌癥患者尤其是中晚期癌癥患者的主要且重要癥狀之一，不僅限制患者的活動(dòng)，降低其食欲，影響患者睡眠，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致抑郁、甚至有輕生念頭，同時(shí)對(duì)患者的軀體（包括軀體感覺(jué)及軀體功能）、精神心理、社會(huì)人際關(guān)系均可能產(chǎn)生不同程度的影響，從而全面影響患者的生活質(zhì)量。我國(guó)的癌痛管理正處于起步階段，規(guī)范化癌痛管理是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需要。本科室經(jīng)多年臨床探索，制定出癌痛規(guī)范化管理的方法，規(guī)范癌痛篩查、評(píng)估、用藥、健康教育、出院隨訪等，以促使醫(yī)護(hù)患良好合作，控制癌痛，減輕藥物不良反應(yīng)，提高癌痛患者的生活質(zhì)量。本文資料顯示，癌痛規(guī)范化管理實(shí)施后，105例癌痛患者經(jīng)過(guò)正確評(píng)估，從滴定開(kāi)始規(guī)范用藥，系統(tǒng)教育，精心護(hù)理，一系列規(guī)范管理，患者依從性高，全部能按時(shí)、足量、正確用藥，并能及時(shí)報(bào)告爆發(fā)痛和不良反應(yīng)，有92.38%（97／105）的患者降至輕度和無(wú)痛，不影響睡眠，中重度癌痛的僅為8例，與治療前相比＝157.87，P＜0.01。疼痛總緩解率達(dá)94.29%，KPS有所改善，有效減輕患者痛苦，提高了生活質(zhì)量。

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