肺表面活性物質聯合經鼻持續氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的護理

章小芳

（義烏市中心醫院，浙江義烏 322000）

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）又稱新生兒肺透明膜病，多發生于早產兒，系因肺泡表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）不足或缺乏，引起廣泛肺泡萎陷和肺順應性降低，導致一系列呼吸系統癥狀。經鼻持續氣道正壓通氣（nose continuous positive airway pressure，NCPAP）指通過鼻塞法在呼吸周期的吸氣相和呼氣相均產生高于大氣壓的氣道壓力，使患者在吸氣相得到較高的供氣壓和流量，降低吸氣做功，同時呼氣相得到高于外界大氣壓的壓力，避免肺泡塌陷的一種通氣模式［1］。PS能降低肺表面張力，改善肺順應性，減少呼吸做功，提高肺泡通氣量，改善氧合功能［2］；NCPAP可減輕蛋白對PS的滅活，更有效地提高肺氧合能力，改善肺順應性；NCPAP與PS聯合應用，有利于維持肺泡表面積，使PS充分進入到肺泡液界面發揮作用［3］。2011年3月至2013年2月，本院新生兒科采用PS聯合NCPAP治療19例新生兒呼吸窘迫綜合征，效果較好，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 19例患兒中男12例、女7例；孕周30～32周7例，＞32～36周9例，＞36周3例；體重1 000～2 000g 5例，＞2 000～2 500g 8例，＞2 500g 6例；早產兒17例，足月兒2例。19例患兒出生后6h內均出現不同程度的進行性呼吸困難，胸部X線攝片均出現典型的表現，均符合NRDS的診斷標準［1］，并排除畸形、低氧缺血性腦病、顱內出血、肺炎等其他疾病。

1.2 方法 本組患兒入科均使用NCPAP支持治療。NCPAP治療過程中予氣管插管，將PS（本組所使用的PS均為豬肺磷脂注射液）從氣管內慢慢注入，注藥后予復蘇皮囊加壓給氧2min，使藥液均勻分布于肺泡內，然后再拔除氣管插管繼續行NCPAP治療。

1.3 結果 18例病情好轉，肺泡萎陷得到改善，生命體征穩定后出院，其中2例患兒中途病情加重應用呼吸機機械通氣3d后病情好轉；1例患兒放棄治療自動出院。

2 護 理

2.1 呼吸監護 早產兒SpO2適宜水平維持在85%～95%，而足月新生兒SpO2必須維持在90%以上，動脈血氧分壓（PaO2）在80～100mmHg才能保證理想的氧合水平，長時間低血氧容易誘發新生兒持續肺動脈高壓［4］。嚴密監護呼吸系統癥狀，如呼吸頻率、節律、深淺變化，當SpO2＜90%且原有氧療方式不能改善呼吸困難時，立即報告醫生予以呼吸支持治療；保持呼吸道通暢，患兒取正臥位或側臥位，肩下墊薄枕，盡量保持頸部輕度仰伸位，張口呼吸的患兒保持閉口狀態，確保氣道內壓力。NCPAP在治療過程中，由于正壓的作用，使口腔分泌物滯留，痰液增多，從而引起呼吸道不通暢，因此需及時清理口鼻腔分泌物。本組19例患兒均有不同程度的呼吸困難，表現為鼻翼扇動、吸氣三凹征和呻吟，呼吸頻率＞80次／min，16例患兒經積極干預后呼吸困難好轉，呼吸頻率下降到40～60次／min，3例患兒呼吸困難加重，呼吸頻率最快時達到100次／min，2例改用呼吸機輔助呼吸，1例放棄治療自動出院。

2.2 PS給藥護理

2.2.1 給藥前準備 使用豬肺磷脂注射液濃度為120mg／1.5ml，用藥劑量為100～200mg／kg。將豬肺磷脂注射液置于暖箱中緩慢加溫至37℃，不能搖晃，避免泡沫形成影響劑量，用注射器吸取藥液，給藥前均充分吸凈氣管內的痰液。

2.2.2 給藥時配合 給藥時選擇合適的氣管插管，經口插管，保證插管位置正確。將注射器中豬肺磷脂注射液注入氣管插管后用呼吸氣囊加壓通氣2min，然后拔除氣管插管再連接NCPAP。由于注藥時氣管內液體阻塞引起迷走神經反射等原因，可引起SpO2下降、心動過緩、液栓等不良反應［4］，給藥時嚴密監測SpO2、心率、呼吸、血壓。本組2例患兒在給藥過程中出現SpO2下降至75%，心率減慢至100次／min，予暫停給藥、接復蘇皮囊加壓給氧后，待SpO2上升到90%、心率恢復正常后重新緩慢注藥。

2.2.3 給藥后護理 用藥2～3h后氧合功能均有明顯改善，患兒皮膚漸漸轉紅、呼吸困難減輕、SpO2上升。因此，在注入豬肺磷脂注射液后6、12、24h均進行血氣分析，隨時調整吸入氧濃度（FiO2）及NCPAP的壓力，避免肺氣壓傷及氧中毒發生，6h內不予吸痰。

2.3 NCPAP治療護理

2.3.1 正確使用NCPAP 選擇大小合適的鼻塞，本組體重＜2 000g的5例患兒選用小號鼻塞，體重2 000～2 500g的8例患兒選用中號鼻塞，＞2 500g的6例患兒選用大號鼻塞。鼻塞妥當放置，并與氣道緊密相連，以防脫落，呼氣末正壓（PEEP）值從3～5cmH2O開始，逐漸增加，每次增幅1～2cmH2O，但最高不超過10cmH2O，盡量以最低的PEEP達到最理想的氧合（PaO2＞60mmHg，SpO2＞92%，FiO2≤50%）。19例患兒PEEP基本維持在4～6cmH2O。

2.3.2 維持有效的壓力 張口呼吸是影響PEEP的最大因素［5］，因此對張口呼吸的患兒在口腔覆蓋雙層濕鹽水紗布，可減少漏氣量。針對長久煩躁、啼哭的患兒適當使用鎮靜劑。本組4例患兒出現張口呼吸，予口腔覆蓋雙層濕鹽水紗布，PEEP維持在4～6cmH2O；患兒偶有煩躁或啼哭，給予環抱或拍背后緩解，未使用鎮靜劑。

2.3.3 NCPAP并發癥的觀察與處理 患兒皮膚嬌嫩，長時間使用NCPAP易出現鼻腔不適、鼻中隔變形、皮膚過敏和因壓力引起鼻部組織壞死等并發癥；NCPAP是一個正壓通氣裝置，由于患兒哭吵、反復吞氣或上氣道壓力超過食管賁門肌的壓力，使氣體直接入胃，引起胃脹氣［6］；當NCPAP壓力超過10cmH2O時會影響靜脈回流以致減少心輸出量及造成CO2潴留，還有產生氣胸的危險［7］。將水膠體敷料放置鼻腔周圍，以減少鼻部組織損害；固定鼻塞不宜過緊，每2h松開NCPAP，檢查鼻腔是否出血、潰瘍、鼻中隔受壓及分泌物阻塞情況，并加強口腔護理；常規放置8號胃管并做好胃腸減壓護理，能顯著減少胃脹氣的發生；當氧合改善及時降低NCPAP的壓力，每次降低1～2cmH2O，以避免下降過快導致肺泡重新萎陷。本組患兒使用NCPAP最長時間為148h，通過以上護理，無1例出現相關并發癥，無氣胸發生。

3 小 結

PS與NCPAP聯合應用，是NRDS理想的治療方法，可達到優勢互補的作用。護理重點為密切監測生命體征，尤其關注呼吸狀況；做好PS藥物的護理，合理配置劑量，注意給藥時的配合，給藥后氣囊加壓通氣2min同時密切觀察氧合；做好NCPAP治療的護理，根據患兒體重選擇合適的鼻塞，注意維持有效的壓力，同時加強NCPAP并發癥的觀察與護理，促進患兒早日康復。

［1］王旭睛，解福平，周柏香.NCPAP聯合肺表面活性物質治療HMD32例臨床分析［J］.海南醫學，2010，21（13）：19-29.

［2］胡亞美，江載芳.實用兒科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2002：458.

［3］潘紅波，金姚珍.極低體重兒呼吸窘迫綜合征應用肺泡表面活性物質配合鼻塞持續氣道正壓治療的護理［J］.護理與康復，2009，8（11）：934-935.

［4］程曉英，諸紀華，鮑賽君，等.59例足月新生兒呼吸窘迫綜合征的監護［J］.中華護理雜志，2011，46（1）：54-55.

［5］許敏迪，范英英.新生兒經鼻持續正壓通氣常見不安全因素及對策［J］.護理與康復，2010，9（3）：233-235.

［6］唐曉敏，諸紀華，周偉琴.鼻塞式持續正壓通氣治療心內直視術后呼吸衰竭患兒的護理［J］.護理與康復，2012，11（11）：1037-1039.

［7］高明榕，李向芝，陳仙，等.肺表面活性物質及呼氣末正壓聯合治療急性呼吸窘迫綜合征的護理［J］.中華護理雜志，2008，43（9）：804-805.