人感染H7N9禽流感極危重患者ECMO治療13例的護(hù)理

周香琴，衛(wèi)建華，黃昉芳，翁峰霞

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

H7N9禽流感是一種新亞型流感病毒，被該病毒感染后均在早期出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，病毒屬于甲型流感病毒。H7N9禽流感極危重患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咳血痰，并快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱膈氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷，較一般H7N9禽流感患者病情危重。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合后再用血泵或體外循環(huán)機(jī)將血液灌入體內(nèi)，對一些呼吸或循環(huán)衰竭的患者進(jìn)行有效支持的技術(shù)［1］。2013年4月，本院外科監(jiān)護(hù)室對13例人感染H7N9禽流感病毒極危重患者采用ECMO治療，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，男7例，女6例；年齡38～84歲，平均年齡64.7歲；有高血壓病史7例，其中高血壓＋糖尿病3例、高血壓＋冠心病2例，淋巴瘤1例，慢性膽囊炎1例，子宮切除術(shù)史1例，無既往病史3例。入院時(shí)均有高熱伴咳嗽咳痰，CT顯示兩肺纖維化，機(jī)械通氣氧濃度100%的情況下血氧飽和度＜60%，血管活性藥物運(yùn)用下無法維持基本血壓。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 予“四抗二平衡”治療，即抗病毒、抗休克、抗感染、抗低氧血癥，維持微生態(tài)平衡、維持水電解質(zhì)平衡；因患者機(jī)械通氣支持無法保證氧合，采用床邊股動靜脈置管，建立V-A ECMO治療。1例患者死亡，12例經(jīng)過積極治療后成功撤除ECMO機(jī)器，康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 該病起病急，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，危及生命，加之病區(qū)隔離，醫(yī)務(wù)人員穿防化服工作，使患者及家屬產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒。患者入院時(shí)熱情接待，在接待室與家屬溝通，告知隔離的重要性，每日14∶00由主管醫(yī)生接待家屬，講解病情。主管醫(yī)生和護(hù)士向患者作自我介紹，解釋患者身上留置的各種管道如口插管、動脈針、深靜脈管道、人工肝及ECMO管道的作用；每日患者有好轉(zhuǎn)指標(biāo)出現(xiàn)時(shí)護(hù)士第一時(shí)間告訴患者，以緩解患者心理壓力，病情惡化時(shí)，禁止在患者面前談?wù)摬∏椤?/p>

2.2 高熱護(hù)理 因H7N9禽流感病毒所致患者白細(xì)胞降低，對于高熱癥狀首選物理降溫。患者體溫39℃以上，護(hù)士采取冰袋、溫水擦浴、控溫毯等進(jìn)行降溫，30min后使用體溫探頭監(jiān)測體溫并記錄于體溫單上。高熱患者在退熱過程中出汗較多，及時(shí)擦干汗液，更換衣被。所有患者均剪短頭發(fā)，每周洗頭1次，及時(shí)吹干，防止著涼［2］。高熱患者使用抗生素，加之機(jī)械通氣，保持口腔清潔尤為重要，予口腔護(hù)理1次／4h，檢查口腔內(nèi)是否有霉菌感染；用等滲鹽水棉球洗凈口腔，檢查氣囊壓在正常范圍后用口泰漱口液沖洗口腔，并每日更換牙墊。本組2例患者物理降溫效果不理想，醫(yī)囑予藥物治療；13例均未發(fā)生口腔感染。

2.3 防壓瘡護(hù)理 ECMO治療期間患者需要鎮(zhèn)靜評分達(dá)到5分以上，加上肌松劑的使用，患者無法自主改變體位，容易導(dǎo)致壓瘡。護(hù)士每2h幫助患者翻身，動作輕柔，嚴(yán)禁推、拉、拖，及時(shí)清理大小便；保持皮膚清潔干燥，尾骶部予水膠體敷貼保護(hù)［3］。本組1例發(fā)生尾骶皮膚發(fā)紅（淺Ⅱ度壓瘡），分析原因?yàn)橛捎诠艿罓坷o(hù)士翻身不到位造成，發(fā)現(xiàn)問題后即將機(jī)器拉近，保證管道足夠長度，使翻身達(dá)到要求，1周后壓瘡消失。

2.4 ECMO的護(hù)理

2.4.1 常規(guī)護(hù)理 護(hù)士每小時(shí)檢查管路，查看有無血凝塊形成、管道有無扭曲，檢查氧氣流量、肝素的微泵推注速度、ECMO機(jī)器的流量大小；每小時(shí)監(jiān)測凝血時(shí)間結(jié)果，要求達(dá)到180～220s，及時(shí)調(diào)整肝素劑量；每小時(shí)檢查患者意識、瞳孔有無改變，防止肝素使用過程中出現(xiàn)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥；每4h檢驗(yàn)動脈血?dú)狻⒀恰⒒旌响o脈血?dú)猓ɑ旌响o脈血氧飽和度應(yīng)在75%左右），監(jiān)測血乳酸，強(qiáng)化胰島素治療。本組13例患者采用ECMO治療后，內(nèi)環(huán)境紊亂都得到及時(shí)糾正。

2.4.2 專科護(hù)理 每小時(shí)填寫ECMO專用記錄單；更換耦合劑前先準(zhǔn)備好紗布、耦合劑，一人更換，一人正確調(diào)整轉(zhuǎn)流速度，規(guī)范操作，防止ECMO突然停機(jī)造成嚴(yán)重后果；密切觀察膜肺有無凝血傾向，并觀察有無滲血、凝固、氣泡，氧合器和管道有無異常震動，嚴(yán)禁在管道上加藥、輸液、輸血及抽取血標(biāo)本等，嚴(yán)防空氣進(jìn)入環(huán)路內(nèi)發(fā)生空氣栓塞［4］。本組3例患者發(fā)生ECMO突然停機(jī)的情況，患者氧飽和度瞬間下降至35%，床邊護(hù)士立即呼救，一人負(fù)責(zé)檢查ECMO管路，一人負(fù)責(zé)檢查氧氣管道并將呼吸機(jī)氧濃度調(diào)至純氧，另一人負(fù)責(zé)血管活性藥物的調(diào)節(jié)以維持基本血壓，2min內(nèi)找出原因，此3例均為ECMO管道扭曲，護(hù)士立即保持管道通暢，ECMO機(jī)器恢復(fù)工作。

2.4.3 拔管后護(hù)理 當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)，機(jī)械通氣完全能維持患者氧合，經(jīng)過鍛煉后撤除ECMO機(jī)器，拔出ECMO置管。拔管后置管部位專人按壓30min，再使用綁帶加壓包扎，其上壓沙袋，防止血腫。加壓48h后查看創(chuàng)口，消毒后更換敷貼，防止感染。本組13例患者創(chuàng)口無一發(fā)紅及血腫。

2.5 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.5.1 出血 ECMO治療中使用了全身肝素化，加上其病毒所致血小板急劇下降，易造成出血［5］。因此，嚴(yán)密觀察患者全身各個(gè)部位的皮膚有無出血點(diǎn)和淤斑、管道留置處有無滲血等；注意觀察痰液的性狀，有無氣道出血；正確監(jiān)測激活凝血時(shí)間（ACT），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并調(diào)整肝素用量。本組1例患者ACT達(dá)到999s，護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑停用肝素治療，查看各個(gè)管道留置處均無出血，全身皮膚也無淤斑，專家組討論懷疑ECMO膜凝血，更換ECMO膜。1名護(hù)士準(zhǔn)備好各種用物，配合ECMO膜更換時(shí)的物品傳遞并注意無菌操作，1名護(hù)士查看監(jiān)護(hù)儀觀察生命體征，1名護(hù)士繼續(xù)查看患者全身有無出血情況，經(jīng)過5min無縫配合，順利更換ECMO膜，更換后每20min監(jiān)測ACT，2h后患者ACT為260s，4h后在正常參考值范圍，患者未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。

2.5.2 感染 高血壓病、糖尿病本身感染難以控制，而在對癥支持治療中本組患者均使用三聯(lián)以上抗生素，易造成多重感染。因此，護(hù)士必須做好各種防治措施，進(jìn)入隔離病房，穿防化服和鞋套，戴N95口罩和乳膠手套，一對一監(jiān)護(hù)；操作前后洗手，更換手套，嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行無菌操作；及時(shí)更換各種敷貼、三通開關(guān)、肝素帽、壓力傳感系統(tǒng)；被血跡、大小便污染的衣服、床單被套裝入雙層防滲垃圾袋，按傳染病醫(yī)療廢物處置要求集中處置。本組13例患者的炎性指標(biāo)即C反應(yīng)蛋白指數(shù)1周內(nèi)呈下降趨勢，從（281.0±35.4）降至（188.3±12.5）。

3 小 結(jié)

極危重人感染H7N9禽流感患者隨時(shí)存在生命危險(xiǎn)，病情進(jìn)展迅速，第一時(shí)間采用ECMO治療，對改善本病預(yù)后有重要意義。ECMO治療期間，做好患者心理護(hù)理及預(yù)防壓瘡護(hù)理，加強(qiáng)ECMO的常規(guī)護(hù)理、專科護(hù)理及拔管后護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，出現(xiàn)意外情況時(shí)沉著冷靜、聽從指揮、有條不紊地采取針對性的護(hù)理措施及相互配合，提高疾病治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：140-143.

［2］張林紅，賈衛(wèi)軍.高熱患者的護(hù)理措施探討［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5（4A）：24.

［3］林峰，李丹，朱玲鳳.橫紋肌溶解綜合征患者35例的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（7）：634-636.

［4］富燕萍.ECMO在心臟介入治療危重患者中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（12）：35-36.

［5］龍村.ECMO手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：256-271.