人感染H7N9禽流感極危重患者ECMO治療13例的護理

周香琴，衛建華，黃昉芳，翁峰霞

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

H7N9禽流感是一種新亞型流感病毒，被該病毒感染后均在早期出現發熱、咳嗽等癥狀，病毒屬于甲型流感病毒。H7N9禽流感極危重患者病情發展迅速，表現為重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，出現呼吸困難，可伴有咳血痰，并快速進展出現急性呼吸窘迫綜合征、縱膈氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷，較一般H7N9禽流感患者病情危重。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是將血液從體內引到體外，經膜肺氧合后再用血泵或體外循環機將血液灌入體內，對一些呼吸或循環衰竭的患者進行有效支持的技術［1］。2013年4月，本院外科監護室對13例人感染H7N9禽流感病毒極危重患者采用ECMO治療，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，男7例，女6例；年齡38～84歲，平均年齡64.7歲；有高血壓病史7例，其中高血壓＋糖尿病3例、高血壓＋冠心病2例，淋巴瘤1例，慢性膽囊炎1例，子宮切除術史1例，無既往病史3例。入院時均有高熱伴咳嗽咳痰，CT顯示兩肺纖維化，機械通氣氧濃度100%的情況下血氧飽和度＜60%，血管活性藥物運用下無法維持基本血壓。

1.2 治療與轉歸 予“四抗二平衡”治療，即抗病毒、抗休克、抗感染、抗低氧血癥，維持微生態平衡、維持水電解質平衡；因患者機械通氣支持無法保證氧合，采用床邊股動靜脈置管，建立V-A ECMO治療。1例患者死亡，12例經過積極治療后成功撤除ECMO機器，康復出院。

2 護 理

2.1 心理護理 該病起病急，病情兇險，預后差，危及生命，加之病區隔離，醫務人員穿防化服工作，使患者及家屬產生恐懼、焦慮情緒。患者入院時熱情接待，在接待室與家屬溝通，告知隔離的重要性，每日14∶00由主管醫生接待家屬，講解病情。主管醫生和護士向患者作自我介紹，解釋患者身上留置的各種管道如口插管、動脈針、深靜脈管道、人工肝及ECMO管道的作用；每日患者有好轉指標出現時護士第一時間告訴患者，以緩解患者心理壓力，病情惡化時，禁止在患者面前談論病情。

2.2 高熱護理 因H7N9禽流感病毒所致患者白細胞降低，對于高熱癥狀首選物理降溫。患者體溫39℃以上，護士采取冰袋、溫水擦浴、控溫毯等進行降溫，30min后使用體溫探頭監測體溫并記錄于體溫單上。高熱患者在退熱過程中出汗較多，及時擦干汗液，更換衣被。所有患者均剪短頭發，每周洗頭1次，及時吹干，防止著涼［2］。高熱患者使用抗生素，加之機械通氣，保持口腔清潔尤為重要，予口腔護理1次／4h，檢查口腔內是否有霉菌感染；用等滲鹽水棉球洗凈口腔，檢查氣囊壓在正常范圍后用口泰漱口液沖洗口腔，并每日更換牙墊。本組2例患者物理降溫效果不理想，醫囑予藥物治療；13例均未發生口腔感染。

2.3 防壓瘡護理 ECMO治療期間患者需要鎮靜評分達到5分以上，加上肌松劑的使用，患者無法自主改變體位，容易導致壓瘡。護士每2h幫助患者翻身，動作輕柔，嚴禁推、拉、拖，及時清理大小便；保持皮膚清潔干燥，尾骶部予水膠體敷貼保護［3］。本組1例發生尾骶皮膚發紅（淺Ⅱ度壓瘡），分析原因為由于管道牽拉，護士翻身不到位造成，發現問題后即將機器拉近，保證管道足夠長度，使翻身達到要求，1周后壓瘡消失。

2.4 ECMO的護理

2.4.1 常規護理 護士每小時檢查管路，查看有無血凝塊形成、管道有無扭曲，檢查氧氣流量、肝素的微泵推注速度、ECMO機器的流量大小；每小時監測凝血時間結果，要求達到180～220s，及時調整肝素劑量；每小時檢查患者意識、瞳孔有無改變，防止肝素使用過程中出現顱內出血等并發癥；每4h檢驗動脈血氣、血糖、混合靜脈血氣（混合靜脈血氧飽和度應在75%左右），監測血乳酸，強化胰島素治療。本組13例患者采用ECMO治療后，內環境紊亂都得到及時糾正。

2.4.2 專科護理 每小時填寫ECMO專用記錄單；更換耦合劑前先準備好紗布、耦合劑，一人更換，一人正確調整轉流速度，規范操作，防止ECMO突然停機造成嚴重后果；密切觀察膜肺有無凝血傾向，并觀察有無滲血、凝固、氣泡，氧合器和管道有無異常震動，嚴禁在管道上加藥、輸液、輸血及抽取血標本等，嚴防空氣進入環路內發生空氣栓塞［4］。本組3例患者發生ECMO突然停機的情況，患者氧飽和度瞬間下降至35%，床邊護士立即呼救，一人負責檢查ECMO管路，一人負責檢查氧氣管道并將呼吸機氧濃度調至純氧，另一人負責血管活性藥物的調節以維持基本血壓，2min內找出原因，此3例均為ECMO管道扭曲，護士立即保持管道通暢，ECMO機器恢復工作。

2.4.3 拔管后護理 當患者病情好轉，機械通氣完全能維持患者氧合，經過鍛煉后撤除ECMO機器，拔出ECMO置管。拔管后置管部位專人按壓30min，再使用綁帶加壓包扎，其上壓沙袋，防止血腫。加壓48h后查看創口，消毒后更換敷貼，防止感染。本組13例患者創口無一發紅及血腫。

2.5 并發癥觀察與護理

2.5.1 出血 ECMO治療中使用了全身肝素化，加上其病毒所致血小板急劇下降，易造成出血［5］。因此，嚴密觀察患者全身各個部位的皮膚有無出血點和淤斑、管道留置處有無滲血等；注意觀察痰液的性狀，有無氣道出血；正確監測激活凝血時間（ACT），及時報告醫生并調整肝素用量。本組1例患者ACT達到999s，護士立即報告醫生，按醫囑停用肝素治療，查看各個管道留置處均無出血，全身皮膚也無淤斑，專家組討論懷疑ECMO膜凝血，更換ECMO膜。1名護士準備好各種用物，配合ECMO膜更換時的物品傳遞并注意無菌操作，1名護士查看監護儀觀察生命體征，1名護士繼續查看患者全身有無出血情況，經過5min無縫配合，順利更換ECMO膜，更換后每20min監測ACT，2h后患者ACT為260s，4h后在正常參考值范圍，患者未出現出血并發癥。

2.5.2 感染 高血壓病、糖尿病本身感染難以控制，而在對癥支持治療中本組患者均使用三聯以上抗生素，易造成多重感染。因此，護士必須做好各種防治措施，進入隔離病房，穿防化服和鞋套，戴N95口罩和乳膠手套，一對一監護；操作前后洗手，更換手套，嚴格按照醫院感染管理要求進行無菌操作；及時更換各種敷貼、三通開關、肝素帽、壓力傳感系統；被血跡、大小便污染的衣服、床單被套裝入雙層防滲垃圾袋，按傳染病醫療廢物處置要求集中處置。本組13例患者的炎性指標即C反應蛋白指數1周內呈下降趨勢，從（281.0±35.4）降至（188.3±12.5）。

3 小 結

極危重人感染H7N9禽流感患者隨時存在生命危險，病情進展迅速，第一時間采用ECMO治療，對改善本病預后有重要意義。ECMO治療期間，做好患者心理護理及預防壓瘡護理，加強ECMO的常規護理、專科護理及拔管后護理，加強并發癥的預防及護理，出現意外情況時沉著冷靜、聽從指揮、有條不紊地采取針對性的護理措施及相互配合，提高疾病治療效果，促進患者康復。

［1］郭加強，吳清玉.心臟外科護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2003：140-143.

［2］張林紅，賈衛軍.高熱患者的護理措施探討［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5（4A）：24.

［3］林峰，李丹，朱玲鳳.橫紋肌溶解綜合征患者35例的護理［J］.護理與康復，2012，11（7）：634-636.

［4］富燕萍.ECMO在心臟介入治療危重患者中的應用及護理［J］.齊魯護理雜志，2011，17（12）：35-36.

［5］龍村.ECMO手冊［M］.北京：人民衛生出版社，2007：256-271.