抑制免疫負調控基因技術治療晚期惡性腫瘤患者的護理

秦舒眉，夏 冰，顧楓琳，徐公林

（浙江蕭山醫院，浙江杭州 311200）

抑制免疫負調控基因（inhibition of antigen presentation attenuators，iAPA）技術是一種新型的腫瘤免疫細胞治療技術，技術的核心是采用小干擾核糖核酸特異性阻斷抗原呈遞細胞（DC）和淋巴細胞中關鍵的負調節因子，結合TOLL樣受體（toll-like receptors，TLR）配體鞭毛蛋白，同時負載腫瘤抗原凋亡抑制蛋白和附膜蛋白，增強DC對特異性抗原的呈遞能力，高效擴增活化腫瘤特異性T細胞，特異性殺傷腫瘤細胞［1-4］。將iAPA免疫細胞回輸后，可誘導機體突破對腫瘤的免疫耐受，提高對腫瘤細胞的殺傷活性，增強抗原特異性免疫反應，提高腫瘤綜合治療的療效。2012年3月至9月，本院腫瘤綜合科對44例惡性腫瘤患者采用iAPA治療，效果較好，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組44例，男27例，女17例；年齡28～84歲，平均年齡67.4歲；肺癌22例，胃癌3例，結腸癌3例，直腸癌3例，食管癌3例，乳腺癌2例，肝癌2例，胰腺癌2例，B細胞淋巴瘤、急性髓白血病、多發性骨髓瘤、卵巢癌各1例；手術治療后復發8例，未接受手術治療36例；實體瘤大小1～6cm不等。

1.2 治療方法 應用FRESENIUS KABI型血細胞分離機分離患者外周血液中的單個核細胞，將其他血液成分回輸給患者，然后將分離出來的單個核細胞在符合藥品生產和質量管理規范標準的實驗室進行培養2周，誘導、激活獲得iAPA免疫細胞。治療方法參照《過繼性免疫治療癌癥規范》和《人體細胞治療臨床研究質控技術指導原則》［5］，每例患者每療程輸注iAPA免疫細胞6次，iAPA技術處理的細胞毒T淋巴細胞（iAPA-CTL）總數不低于1×1010，iAPA技術處理的樹突狀細胞（iAPA-DC）總數不低于1×108。

1.3 結果 44例患者中，治療1個療程42例、2個療程2例。經過iAPA細胞治療后，33例患者生活質量不同程度提高，其中食欲及體力改善20例、睡眠改善13例、疼痛減輕6例、精神狀態好轉16例；胸腔積液較前吸收8例，氣急、乏力癥狀較前緩解13例；CT復查病灶較前縮小6例，無進展31例，進展7例。治療過程中，患者出現一過性低熱4例，高熱2例，寒顫1例，經對癥治療及護理后均在24h內緩解，無其他嚴重不良反應。

2 護 理

2.1 心理護理 心理問題嚴重影響患者的治療依從性、治療效果及生活質量［6］，因此良好的心理護理是保證治療取得成功的重要條件。本組均為晚期癌癥患者，對治療失去信心，護士主動與患者溝通，幫助患者樹立戰勝疾病的信心和勇氣［7］，向患者解釋細胞免疫治療的必要性及安全性，介紹單個核細胞培養過程、方法和療效，告知患者治療中可能出現的不良反應，并介紹癥狀改善的病例，消除患者恐懼和緊張心理。

2.2 單個核細胞采集的護理

2.2.1 采集前護理 單個核細胞采集前遵醫囑抽血常規送檢，明確血液中免疫細胞的比例；囑患者采血前適當飲溫開水，勿進食油膩食物，以免飲食中脂肪過多，影響分離效果；做好患者評估，包括患者病情、意識狀態、生命體征、身高、體重、正在進行的治療、靜脈充盈情況、患者的理解及合作能力，以保證采集過程中的醫療安全；告知患者在采血過程中一旦出現頭暈、乏力、心慌等不適情況及時報告醫生。

2.2.2 采集中護理 為配合專業醫護人員進行單個核細胞采集，由病房護士攜帶血常規結果報告單，備好單個核細胞采集中所需用藥，送患者至細胞采集室；協助患者取舒適臥位，注意保暖；由專業醫護人員根據血常規結果調整機器數值，進行單個核細胞采集。采血時常規心電監護，嚴格無菌操作；選擇粗、直的大血管以保證分離過程血流通暢，靜脈穿刺部位首選肘部靜脈，如肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈，血管條件差的可行深靜脈穿刺插管，如股靜脈或頸內靜脈。本組3例行深靜脈插管，其中2例股靜脈、1例頸內靜脈；采集時間120～180min，平均150min，循環次數10～15次，處理血容量4 000～6 500ml，平均5 500ml，最終采集的單個核細胞量為45～65ml，平均51ml。

2.2.3 單個核細胞采集不良反應的預防及護理

單個核細胞采集過程處理的血量約為3 500～5 000ml，患者接受的抗凝劑量平均為400ml，如不采取干預措施可導致低鈣血癥、低血糖及枸櫞酸鹽反應等，患者可出現口唇麻木，手足抽搐，甚至出現出血傾向和心功能不全。不良反應的發生與患者能否耐受采集直接相關，因此通過靜脈回路及時適量補充鈣離子非常必要。采集前30min予10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈緩慢注射，以預防或減輕低鈣反應及枸櫞酸鹽反應；同時口服50%葡萄糖液40～60ml，適量飲溫開水100～200ml，以預防采集過程中的低血糖；為避免在細胞采集過程中患者因血液黏滯度高等原因導致血流速度減慢，以及患者本身血管條件差、精神緊張引起周圍靜脈痙攣、血液流速緩慢，采集前充分評估患者血管，采集時選擇肘部粗大靜脈，用13G針頭穿刺，鼓勵患者手部行握球運動，以增強血液流速。采集中定時測量血壓、脈搏和呼吸，如有異常及時處理，如出現大汗淋漓、血壓偏低，立即停止采集，報告醫生及時補液。本組44例患者采用規范的預防護理，未出現低血鈣等不良反應；12例患者因接受放射及化學藥物治療，血管條件較差，出現低血流警報，經上述預防護理，9例低血流警報解除，3例患者采用深靜脈穿刺插管（2例股靜脈、1例頸內靜脈），順利完成采集。

2.2.4 采集后護理 采血完畢，用無菌干棉球或無菌敷貼按壓穿刺處5～10min，做好護理記錄，送返病房；囑患者當天適當限制活動量及活動強度，告知回輸時間（大約10d后），讓患者有心理準備，同時做好心理護理；鼓勵患者多食高蛋白、高維生素的食物，以提高患者免疫力。本組44例患者采集后經上述護理未出現穿刺點出血，患者情緒穩定，心理狀態良好。

2.3 iAPA免疫細胞回輸護理

2.3.1 回輸前護理 回輸前由細胞實驗室通知病房護士患者大約回輸時間，及時告知患者，然后根據患者的治療做好合理安排，保證回輸順利進行。向患者講解回輸過程、方法及注意事項，緩解患者緊張情緒，并叮囑患者在病房內等待，切不可外出；因iAPA免疫細胞一旦復蘇應在2h內輸入患者體內，以減少細胞的損耗；回輸前監測生命體征，重點監測體溫，如患者生命體征平穩，無不適主訴，即可接受回輸治療，如患者體溫＞38℃，則暫緩回輸治療，待體溫恢復正常后方可回輸治療；為預防發生變態反應，回輸前15min遵醫囑肌內注射異丙嗪25mg，確保iAPA免疫細胞在30min輸入體內。本組患者回輸前未出現明顯發熱及其他異常，均按照標準進行回輸治療。

2.3.2 回輸中及回輸后護理 將iAPA-CTL細胞總數（1.2～2.5）×1010、iAPA-DC細胞總數（1.5～4.0）×108，制成100ml具有抗腫瘤活性的免疫細胞制劑。選擇粗直、彈性好的血管建立靜脈通道，等滲鹽水連接輸血器，保證輸液通暢后再連接細胞懸液。前10min緩慢靜脈滴注，速度約30gtt／min，10min后若患者無不適、生命體征平穩，則將輸液速度調節至60gtt／min左右，保證細胞懸液在30min內輸注完畢；為防止iAPA免疫細胞堵塞輸血器的管腔或黏附管壁，輸注過程中每5～10min輕輕旋轉搖動容器袋，避免細胞沉降堆積，每15min輕彈輸血器的管壁并保持輸液通暢直致滴完；若患者第1次回輸可應用心電監護儀監測生命體征。輸注中注意與患者交談，傾聽患者主訴，密切觀察患者有無寒顫、發熱、心慌、胸悶、呼吸困難等不適；觀察皮膚黏膜有無皮疹、瘙癢。本組1例患者在細胞回輸時出現寒顫，通過減慢輸液速度，肌內注射異丙嗪25mg后緩解；6例出現發熱（1例在細胞回輸時、5例在細胞回輸后2～3h），其中4例一過性低熱，最高體溫38.3℃，減少蓋被，鼓勵飲水，腋窩及腹股溝溫水擦浴，4h內體溫恢復正常，2例呈現高熱，最高體溫39.1℃，遵醫囑予以吲哚美辛栓50mg塞肛后，體溫逐漸恢復正常；本組患者在輸注免疫細胞前30min均遵醫囑肌內注射異丙嗪25mg，患者未發生心慌、胸悶、皮膚瘙癢、紅疹等變態反應。

3 小 結

生物治療已成為腫瘤綜合治療的一部分，iAPA治療結合手術及放療、化療有助于清除殘余腫瘤細胞，鞏固手術及放療、化療的效果，改善臨床癥狀，增強機體免疫力，提高生存質量，延長生存期。iAPA治療的護理重點為做好患者心理疏導，做好單個核細胞采集前、采集中及采集后的護理，積極預防采集單個核細胞后可能出現的不良反應，注意iAPA免疫細胞回輸前、回輸中及回輸后的護理，加強回輸不良反應的觀察，一旦出現不良反應及時處理，以促進患者順利完成回輸治療，提高腫瘤綜合治療效果。

［1］Hong BX，Ren WH，Song XT，et al.Human suppressor of cytokine signaling 1controls immunostimulatory activity of monocyte-derived dendritic cells［J］.Cancer Res，2009，69（20）：8076-8084.

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［3］Rochlitz C，Figlin R，Squiban P，et al.PhaseⅠimmunotherapy with a modified vaccinia virus （MVA）expressing human MUC1as antigen-specific immunotherapy in patients with MUC1-positive advanced cancer［J］.J Gene Med，2003，5：690-699.

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［5］張志偉，宋鑫.DC-CIK細胞臨床制備規范化研究［J］.中國腫瘤，2011，20（2）：85-88.

［6］陸群瑛，顧根英，陳麗華.認知行為干預對乳腺癌術后化療患者依從性的影響［J］.護理與康復，2012，11（5）：477-478.

［7］鄔小榮，董景文.惡性腫瘤伴焦慮、抑郁病人的心理護理研究［J］.護理研究，2011，25（1）：54-55.