脊柱后凸患者頸內(nèi)靜脈穿刺置管體位及進(jìn)針角度的探討

馮 霞，梁紅霞

（浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014）

中心靜脈置管（central venous catheterization，CVC）在臨床上廣泛用于輸入靜脈高營養(yǎng)、化療藥物、大量輸血、輸液及中心靜脈壓的測定［1］。中心靜脈置管可選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，其中頸內(nèi)靜脈是優(yōu)選部位［2］。一般情況下，頸內(nèi)靜脈置管操作時選擇平臥位，肩下墊枕，頭偏向一側(cè)，暴露胸鎖乳突肌，進(jìn)針角度與頸部皮膚成15～20°夾角［3］。脊柱后凸患者由于其脊柱生理曲線改變，仰臥位時，不但頸內(nèi)靜脈與床的角度發(fā)生變化，而且仰臥的平穩(wěn)性和患者的舒適度也影響頸內(nèi)靜脈置管操作及成功率。因此，針對脊柱后凸患者的頸內(nèi)靜脈置管，其相應(yīng)的體位選擇、體位與地面距離及進(jìn)針角度均需要優(yōu)化。2007年3月至2012年3月，本院肝膽胰外科對28例老年脊柱后凸需行頸內(nèi)靜脈置管患者進(jìn)行優(yōu)化法穿刺，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組28例，男19例，女9例；年齡60～84歲，平均（70.0±8.1）歲。脊柱后凸角度50～60°18例，＞60～70°10例；乳腺癌4例，胰頭癌7例，膽總管結(jié)石12例，胰腺炎5例；置管部位均為右頸內(nèi)靜脈。

1.2 優(yōu)化操作方法

1.2.1 置管體位擺放 患者半仰臥位，取脊柱后凸畸形突出點與畸形點以上頸胸椎模擬軸線，測算出此模擬軸線與床平面成40～50°角度，根據(jù)此角度，肩背下墊實枕頭，填補所有肩部空缺，以穩(wěn)定體位，同時頭部墊枕頭，使患者有舒適的體位便于頸內(nèi)靜脈穿刺操作。

1.2.2 置管體位高度的選擇 由于患者脊柱后凸畸形點與其上頸胸椎模擬軸線和床板成40～50°角度，穿刺點與地面距離較正常操作時增加20～30cm，給穿刺操作者帶來不便。因此，選擇可升降的病床，調(diào)節(jié)降低脊柱后凸患者穿刺點與地面的距離，通常需要降低床平面20cm左右，使操作者獲取相對適宜穿刺的高度，提高穿刺成功率。

1.2.3 穿刺點角度的優(yōu)化 一般頸內(nèi)靜脈穿刺取胸鎖孔突肌三角（胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)）的頂端作為穿刺點，距鎖骨上緣3～5cm［2］，頸總動脈前外側(cè)，與頸部及床平面成15～20°的角度進(jìn)針。脊柱后凸患者，擺放好穩(wěn)定的體位后，穿刺點選擇同一般頸內(nèi)靜脈法，進(jìn)針角度與頸椎模擬軸線仍為20°左右，但與床平面的角度調(diào)整為60～70°。

1.2.4 穿刺方法 常規(guī)消毒后，摸到頸內(nèi)動脈搏動后向內(nèi)推開，穿刺點利多卡因局麻，按優(yōu)化后的角度（與床平面的角度60～70°）進(jìn)針，邊進(jìn)針邊抽吸，見有暗紅色血液回流，表示穿刺成功，送入導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，連接輸液接頭，連接輸液管道，封閉穿刺傷口及固定導(dǎo)管。

2 結(jié) 果

25例患者一次穿刺成功，1例因穿刺入頸內(nèi)動脈后改頸外靜脈置管，2例體位擺放后有胸悶氣促不適，放棄置管。穿刺成功者均無氣胸、血胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生，置管操作時間3～15min。

3 體 會

脊柱后凸俗稱駝背，是脊柱凸向后方，使后背隆起，軀干向前傾斜。正常胸椎后凸角度在20～45°之間，在X線下胸椎的后凸角度大于50°即可診斷為脊柱后凸。這種畸形可以是先天性的，也可以是后天產(chǎn)生的，如創(chuàng)傷、結(jié)核、神經(jīng)肌肉異常、休門氏病、代謝疾病（如骨質(zhì)疏松）或姿態(tài)不良等。老年駝背由于生理結(jié)構(gòu)的改變，易導(dǎo)致心、肺、腹腔臟器的病理變化［4］。盡管老年駝背通常不需要治療，但此類患者合并有腫瘤、膽總管結(jié)石及胰腺炎等疾病時，由于治療的需要，需要行中心靜脈置管術(shù)。但是脊椎后凸畸形的患者，由于胸椎生理曲線變化，頸椎與胸椎的模擬軸線與床平面角度有顯著改變，缺乏較好的穩(wěn)定性體位，頸內(nèi)靜脈穿刺點與地面的高度、穿刺進(jìn)針角度均需要做相應(yīng)的調(diào)整，因此給頸內(nèi)靜脈置管術(shù)帶來一定難度。本組患者通過計算脊柱后凸角度，測算出畸形點以上頸胸椎模擬軸線與床平面成40～50°左右角度，予肩背下墊實枕頭，使患者有舒適的體位便于頸內(nèi)靜脈穿刺操作；由于后凸畸形，此類患者頸內(nèi)靜脈穿刺點與地面距離增加20～30cm，通過降低床平面，調(diào)節(jié)降低脊柱后凸患者穿刺點與地面的距離，使操作者獲取最適宜的穿刺高度；進(jìn)針角度與頸椎模擬軸線仍為20°左右，但與床平面的角度調(diào)整優(yōu)化為60～70°。本組25例一次穿刺成功，一次穿刺置管成功率89.29%，提示通過調(diào)整置管體位擺放、調(diào)節(jié)置管體位高度，優(yōu)化穿刺進(jìn)針角度，可以提高脊柱后凸患者頸內(nèi)靜脈穿刺的成功率。

［1］黃劍.中心靜脈置管的臨床應(yīng)用及進(jìn)展［J］.護(hù)理實踐與研究，2013，10（22）：105-106.

［2］姜丹，張春明，張維峰，等.經(jīng)胸鎖乳突肌三角頂點入路行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管160例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2013，4（4）：803-804.

［3］王芳，潘淼，楊澤松，等.頸內(nèi)靜脈與股靜脈臨時置管在血液透析中應(yīng)用的比較［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（30）：39-42.

［4］Canale ST.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.張文濤，楊貴勇，譯.10版.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2008：1825.