直腸癌術(shù)后合并胃癱患者應(yīng)用液囊空腸管1例的護(hù)理

應(yīng)小小，洪 霞，徐 嬋

（浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012）

直腸癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康［1］。術(shù)后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）又稱(chēng)手術(shù)后功能性胃排空障礙，大多見(jiàn)于上腹部手術(shù)，在中下腹部手術(shù)中較少見(jiàn)［2］。直腸癌術(shù)后合并PGS行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）是患者康復(fù)的基礎(chǔ)，直接影響患者預(yù)后［2－3］。經(jīng)鼻置入空腸管是實(shí)現(xiàn)EEN 的重要途徑，現(xiàn)臨床上常用兩種空腸管，即普通鼻空腸管和液囊空腸管［4］。液囊空腸管導(dǎo)管柔軟易彎曲，對(duì)胃酸不敏感，不易刺激鼻腔及咽喉，管道末端圓滑，可有效防止損傷胃腸道黏膜，且有多個(gè)側(cè)孔，可避免發(fā)生管道阻塞，能滿(mǎn)足EEN 需要。研究表明［4－6］，液囊空腸管即能做到胃腸減壓，又能行EEN 支持，置管成功率高，可顯著縮短患者的住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。2012年12月，本院肛腸科收治1例直腸癌術(shù)后合并胃癱的患者，使用液囊空腸管對(duì)患者行胃腸減壓和EEN 支持，經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，住院56d后康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，49歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多伴便血1 周余，3～5 次／d，量少，色紅；肛門(mén)指檢：距肛門(mén)5cm 未觸及腫塊，退指指套無(wú)血染。外院腸鏡檢查顯示，距肛門(mén)15cm 腫塊、結(jié)腸息肉。擬直腸腫瘤收治入院。入院檢查：生命體征平穩(wěn)，腸鳴音4次／min；腫瘤標(biāo)志物正常，糞便常規(guī)示隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，腸鏡病理報(bào)告為直腸腺癌。于12月24日在全麻下行經(jīng)腹直腸癌切除＋近端造口＋遠(yuǎn)端封閉術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中病理（直腸）隆起型中分化腺癌。術(shù)后第3天開(kāi)始患者出現(xiàn)惡心嘔吐，腹痛腹脹，人工肛門(mén)無(wú)排氣排便，聽(tīng)診腸鳴音減弱，經(jīng)腹部CT 檢查顯示胃腸動(dòng)力低下，考慮胃癱。遵醫(yī)囑禁飲、禁食，胃腸減壓，胃鏡下留置液囊空腸營(yíng)養(yǎng)管，抗感染、護(hù)胃、抑酸、促腸蠕動(dòng)藥物治療及腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，保持水電解質(zhì)酸堿平衡，13d后患者癥狀緩解，人工肛門(mén)有排氣，腸鳴音5～6次／min；術(shù)后26d開(kāi)始鼻飼，逐步減少腸外營(yíng)養(yǎng)，拔除所有引流管，術(shù)后36d 開(kāi)始口服營(yíng)養(yǎng)液，拔除空腸營(yíng)養(yǎng)管，人工肛門(mén)有排氣排便，患者住院56d后胃動(dòng)力恢復(fù)，痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 液囊空腸管護(hù)理

2.1.1 妥善固定 將胃管及以下送至空腸的液囊空腸管分別妥善固定，胃管予膠布固定于鼻翼；本病例空腸管經(jīng)胃鏡下送至空腸，固定空腸管時(shí)外露部分要預(yù)留約5cm 長(zhǎng)度使管子能再隨腸蠕動(dòng)下行，鼻翼處不做固定，將空腸管固定在臉頰處。分別在導(dǎo)管評(píng)估單上記錄鼻翼處胃管及空腸管的刻度，每班護(hù)士檢查管道的位置，記錄空腸管移入的長(zhǎng)度，翻身活動(dòng)時(shí)避免牽拉管道。本例患者固定導(dǎo)管期間由于加強(qiáng)了導(dǎo)管護(hù)理宣教和專(zhuān)人護(hù)理，沒(méi)有出現(xiàn)意外情況，液囊空腸管使用順利，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)供給和胃腸減壓。

2.1.2 保持空腸管通暢 定時(shí)沖洗管道，每3～4h用溫水沖洗1次，以防止管道堵塞；嚴(yán)密觀察營(yíng)養(yǎng)液滴注的速度，避免滴注速度太慢造成營(yíng)養(yǎng)液粘附管腔；如需喂藥，將藥物研碎完全溶解后注入，用藥前后，用30～50ml溫開(kāi)水沖洗管道，如發(fā)現(xiàn)空腸管不通，查找原因及時(shí)處理。本例患者發(fā)生一次導(dǎo)管不通暢現(xiàn)象，排查原因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)液的滴注速度過(guò)慢，營(yíng)養(yǎng)液粘附于管腔所致，主管護(hù)士及時(shí)給予溫水沖洗導(dǎo)管后恢復(fù)通暢。

2.2 營(yíng)養(yǎng)液配置 EEN 對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的成分要求相對(duì)較高，選用易于腸道吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如優(yōu)質(zhì)蛋白、碳水化合物、維生素。本病例采用瑞能與瑞素，用一次性輸注及輸液泵連續(xù)輸入法［4］。第1天先以25ml／h速度輸入5% GNS 500 ml，次日以40～60ml／h速度輸入營(yíng)養(yǎng)液，每3～4h檢查患者的耐受程度，調(diào)整滴注速度，如患者耐受良好，則以20～50ml／h遞增，最大不超過(guò)120ml／h，達(dá)到患者的耐受限度并滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需要。定期監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)，評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的量及液體量，以免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 腹瀉 EEN 最常見(jiàn)的并發(fā)癥是腹瀉，引起腹瀉的常見(jiàn)原因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)液配制污染、滴速過(guò)快、滲透壓高、腸道對(duì)脂肪吸收不良等［7］。因此，使用質(zhì)量好、營(yíng)養(yǎng)均衡的營(yíng)養(yǎng)液，護(hù)士經(jīng)常巡視，詢(xún)問(wèn)患者感受；密切觀察患者有無(wú)腹痛不適，及時(shí)評(píng)估腸鳴音，注意排便次數(shù)及糞便性狀，如患者肛門(mén)排氣多且腸鳴音亢進(jìn)，提示消化不良，酌情減少營(yíng)養(yǎng)液量，必要時(shí)遵醫(yī)囑暫停EEN。本病例在EEN 早期有腹瀉現(xiàn)象，經(jīng)排查原因認(rèn)為，可能與營(yíng)養(yǎng)液滴速過(guò)快或配置過(guò)程中受到污染有關(guān)，后將營(yíng)養(yǎng)液的滴速由60～70ml／h更改為40～60ml／h的速度進(jìn)行輸入，營(yíng)養(yǎng)液的配置嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，腹瀉停止，以后未再發(fā)生腹瀉。

2.3.2 腹脹 每天觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛以及腹痛的程度和持續(xù)時(shí)間，注意有無(wú)惡心、嘔吐情況，觀察胃管抽吸出的胃液顏色和性狀，以判斷是否有營(yíng)養(yǎng)液反流。本病例于第1～7天出現(xiàn)輕度腹脹，予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射每天1次，減慢營(yíng)養(yǎng)液輸入速度，適當(dāng)活動(dòng)后癥狀緩解。

2.3.3 口腔感染 由于禁食和鼻腔置管，患者唾液分泌減少，口鼻黏膜干燥，易滋生細(xì)菌。注意觀察患者口腔、舌黏膜變化，加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔感染。本病例使用等滲鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，每天2次，為減少液囊空腸管引起的咽喉部充血、水腫等不適，予布地奈德液1 mg 加異丙托溴銨液250μg加等滲鹽水4ml霧化吸入，2次／d，霧化后囑患者溫水漱口，并囑患者少說(shuō)話(huà)，以增加舒適度，患者住院期間未發(fā)生口腔感染。

2.3.4 誤吸 誤吸是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，常由于患者病情重、年紀(jì)大、咽喉部保護(hù)性反射較差引起。鼻飼時(shí)抬高床頭30～45°以預(yù)防誤吸。本病例未發(fā)生誤吸。

2.4 拔管護(hù)理 患者病情好轉(zhuǎn)、意識(shí)完全清醒后，可拔除鼻胃管，拔管時(shí)動(dòng)作輕柔、緩慢，避免將液囊空腸管拔出。第2 天開(kāi)始予少量飲水，若嗆咳或有其他不適，可按半量流質(zhì)－全量流質(zhì)－半流質(zhì)逐步過(guò)渡進(jìn)食，無(wú)不適癥狀，可拔除液囊空腸管，拔管前先將液囊腔內(nèi)的液體抽出。本病例EEN 較為順利，術(shù)后36d拔除空腸管，拔管順利，拔管后開(kāi)始口服營(yíng)養(yǎng)液，人工肛門(mén)有排氣排便，患者住院56d后胃動(dòng)力恢復(fù)，痊愈出院。

2.5 心理護(hù)理 由于患者對(duì)EEN 置管有恐懼心理，尤其因經(jīng)鼻插管可引起不適，患者易產(chǎn)生抵觸情緒。護(hù)士及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解EEN 的重要性、液囊空腸管的優(yōu)點(diǎn)、置管方法、配合要點(diǎn)、營(yíng)養(yǎng)液使用的方法等。耐心回答并解釋患者及家屬提出的問(wèn)題，及時(shí)給予患者心理支持，使患者在EEN 期間避免不良情緒，主動(dòng)配合護(hù)士的工作。

3 小 結(jié)

經(jīng)鼻置入空腸管是實(shí)現(xiàn)EEN 的重要途徑，直腸癌術(shù)后合并胃癱留置液囊空腸管，即能做到胃腸減壓，又能行EEN 支持。留置液囊空腸管后，妥善固定導(dǎo)管和胃管，保持空腸管通暢，合理配置營(yíng)養(yǎng)液，選擇合適的輸注方式，注意控制輸注速度，注意把握拔管時(shí)機(jī)，做好拔管護(hù)理，空腸管留置期間密切觀察病情，積極預(yù)防并發(fā)癥，同時(shí)給予心理護(hù)理，使患者積極配合，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。

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