多發傷伴30%皮膚深層擦傷繼發感染1例的護理

高春華，陳秋紅，汪曉虹

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003)

多發傷指在單一致傷因素打擊下，機體同時或相繼發生兩個或兩個以上解剖部位的損傷。嚴重多發傷患者由于多伴有開放性損傷，且傷后機體免疫抑制，以及放置腔內置管和使用呼吸機等侵入性操作，極易誘發細菌感染[1]。嚴重多發傷患者一旦發生感染很難控制，易誘發膿毒癥及多器官功能障礙綜合征，甚至死亡。據統計，嚴重多發傷后感染所致的死亡占全部死亡的78%[2]。2012年10月，本院ICU收治1例多發傷伴30%皮膚深層擦傷繼發感染的患者，經有效處理皮膚擦傷、營養支持、控制感染和輔助運動等，19 d后患者痊愈出院，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，40歲。因車禍致全身多處骨折、多處皮膚深層擦傷2周，繼發皮膚及全身感染、腹瀉，于2012年10月14日從當地醫院轉入本院ICU。入院診斷：肋骨骨折(左側多根肋骨內固定術后)；創傷性濕肺I型呼吸衰竭，肺炎；肩胛骨骨折(左肩胛骨粉碎性骨折內固定術后)；鎖骨骨折(左鎖骨骨折內固定術后)；踝關節骨折(右踝關節開放性骨折伴脫位術后)；軟組織挫傷(背、腹、雙下肢等約30%皮膚深層擦傷)，多處皮膚軟組織感染伴有表面壞死現象。持續胃腸減壓，氣管切開行機械通氣，芬太尼1 mg加等滲鹽水40 ml以5 ml/h微泵維持。入院檢查：意識清楚，體溫38.0℃，心率115次/min，呼吸26次/min，血壓162/90 mmHg，疼痛評分(NRS評分)5分。背、胸、腹部、右大腿前側擦傷皮膚局部結痂、膿性滲出，雙踝部、雙足部皮膚淤紫伴腫脹、感染，頭皮2 cm×4 cm裂開有膿性滲出。全腹膨隆，鼓音，腸鳴音未聞及。腹部CT顯示：腰椎多發椎體橫突骨折，后腹膜血腫。肺部CT顯示：兩肺條片狀高密度影，肺挫傷伴感染，兩側胸腔積液。實驗室檢查：C反應蛋白191 mg/L，白細胞計數20.2×109/L,中性粒細胞85.6%。傷口分泌物細菌培養為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)。患者主訴腹脹明顯，已腹瀉2 d，約1 000 ml/d黃色稀水樣便。前24 h胃腸減壓引流草綠色胃液500 ml，腹瀉后禁食。機械通氣模式壓力控制(PC)，吸氣壓力25 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)8 cmH2O，吸入氧濃度(FiO2)40%。入院后聯合傷口護理小組、神經外科、骨科會診，討論決定予皮膚傷口納米銀敷料換藥。同時在胃鏡引導下放置鼻空腸管開通腸內營養，使用利奈唑胺和美羅培南控制感染，芬太尼、嗎啡鎮痛等治療。皮膚及全身感染得到有效控制，腹瀉、胃排空好轉，營養改善，14 d時25%擦傷皮膚愈合，15 d時脫離呼吸機，18 d時拔除氣管套管，19 d時27%擦傷皮膚愈合出院。出院后1年內隨訪，除右大腿根部1%皮膚植皮手術后愈合外，其余皮膚正常，無明顯瘢痕增生，肢體活動無異常。

2 護 理

2.1 皮膚護理

2.1.1 皮膚納米銀敷料換藥護理 納米銀敷料是一種功能性敷料，常用于燒傷創面，具有抗菌譜廣、無毒副作用、愈合后瘢痕少、滲出少、有利引流、保護創面、鎮痛等優點，其殺菌機制為重金屬使細菌蛋白質變性，且機體不易產生耐藥性[3]。清理傷口后用納米銀膠涂抹傷口，再覆蓋納米銀敷料，敷料每2 d更換1次，每4 h在敷料表面涂抹銀膠幫助軟化膿痂和消毒創面。納米銀敷料更換時如粘附傷口，先用等滲鹽水濕潤敷料，防止硬拉敷料引起創面出血。除納米銀敷料粘附一部分膿性壞死組織外，每次換藥時再仔細用剪刀修剪軟化的壞死創面。四肢納米銀敷料覆蓋后用無菌繃帶環形包扎固定，背部用60 cm×60 cm無菌紗布棉墊覆蓋后，用多根繃帶環繞胸腹后側面打結固定。每次換藥固定人員，由護理組長和主管醫生一起完成。雙足、雙踝部皮膚感染最重，由骨科醫生到手術室清創換藥后行封閉式負壓引流技術。本例患者入院5 d后足部、踝部紅腫消退；入院7 d后背部、腰部、上肢、肩部皮膚全部愈合，紅腫情況明顯改善；入院10 d后腹壁、下肢膿痂大部分清除，去痂處皮膚愈合；入院14 d時25%擦傷皮膚愈合；入院第19天患者出院時，除右側大腿根部2%皮膚擦傷較深，左下肢散在創面及潛行傷口約1%沒有愈合需繼續換藥外，其余27%擦傷皮膚完全愈合，愈合處皮膚已由粉紅轉為黑灰色。

2.1.2 翻身護理 呼吸機相關性肺炎是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發癥之一。翻身拍背促進痰液引流，保持呼吸道通暢對預防呼吸機相關性肺炎很重要[4]。本例患者30%皮膚擦傷，且背部、上臂等翻身受力處均有擦傷，嚴重影響翻身治療的落實，也不利于背、腰部感染皮膚的愈合。經討論，在患者背下墊一塊1.0 m×1.5 m的大毛巾，既吸收滲液，又便于護士牽拉毛巾的四角協助移動軀體或改變體位，減少外力對傷口的刺激而引起疼痛。大毛巾使用前予高壓蒸汽滅菌消毒，有滲出后及時更換。使用大毛巾的方法既保證了翻身等治療的實施，也增加了患者配合翻身的依從性，促進擦傷皮膚的盡快愈合。

2.2 腹脹腹瀉護理 腹瀉容易污染傷口，不利于臀部和腰部皮膚傷口愈合，甚至會加重皮膚感染；腹脹、腹瀉限制腸內營養的實施，繼而影響皮膚的愈合。因本例患者大便為稀水樣便，為了保護臂部和腰部的皮膚傷口，肛門予留置7號一次性氣管插管行大便引流[5]，氣囊每8 h放氣1次，每次10～15 min，導管接負壓引流袋持續引流，引流袋到400 ml左右更換，5 d后大便量減少且逐漸稠糊后拔管；同時遵醫囑用多潘立酮10 mg、莫沙比利10 mg，每日3次鼻飼促進胃腸蠕動，紅霉素0.25 g加入等滲鹽水250 ml靜脈滴注，2次/d，以促進腸道功能恢復，減輕腹脹，經上述護理，患者入院5 d后隨著腸內營養的開通，腹圍從105 cm減小至95 cm，腹瀉從每天1 000 ml黃色稀水樣便減少至450 g糊樣便，期間因留置一次性氣管插管引流稀水樣便，沒有引起肛周皮膚破損，也沒有進一步造成臀部和腰部的皮膚傷口感染加重，入院7 d后此部位皮膚全部愈合。

2.3 腸內營養的護理 禁食不利于維持腸黏膜結構和功能的完整性。隨著腹脹腹瀉好轉，入院5 d 后本例患者在床邊胃鏡引導下置入鼻空腸管(8F)，距鼻尖95 cm，次日用5% GS 500 ml開通腸道，之后管飼百普力從500 ml/d、速度20 ml/h逐漸加至2 000 ml/d、速度100 ml/h。腸內營養期間抬高患者上胸部≥30°，用腸內營養輸液泵控制營養液輸入速度，每4 h用20 ml溫開水脈沖式沖洗鼻腸管防止堵管，營養液的準備和實施嚴格無菌操作，防止營養液污染加重腹瀉。鼻腸管管飼期間，患者繼續留置胃管，除管飼口服藥后夾管2 h，其余時間繼續減壓，胃液減壓量從900 ml/d逐日減少至200 ml/d后停止減壓拔管，治療期間未發生反流和誤吸。

2.4 鎮痛鎮靜的護理 中國ICU患者鎮痛鎮靜治療指南(2006)[6]指出：疼痛會加重患者的病情或影響其接受治療，鎮痛與鎮靜應作為ICU內患者的常規治療。本例患者意識清楚，全身30%皮膚擦傷加多處骨折，疼痛情況嚴重，入院時疼痛NRS評分5分，予芬太尼微泵維持鎮痛，每4 h進行疼痛評估，要求NRS評分≤3分，遵醫囑根據評估結果調節芬太尼微泵劑量直至達到目標；為了減輕皮膚換藥時的疼痛，每次換藥前30 min遵醫囑使用嗎啡10 mg靜脈注射；每次翻身、更換床單時，用大毛巾協助患者改變體位，鼓勵患者主動參與，減少外力碰觸傷口引起疼痛。隨著皮膚的愈合，鎮痛劑從持續維持到換藥前間斷給藥，最后過渡到入睡前咪唑安定5～10 mg肌內注射鎮靜，舒樂安定片2 mg口服輔助睡眠。

2.5 預防感染 本例患者入院時皮膚創面分泌物培養為MRSA，血培養為耐泰能的肺炎克雷伯氏菌。予單間隔離，專人分管；所有接觸患者的物品均放在床邊，禁止與他人交叉使用；所有直接接觸患者的工作人員穿一次性隔離衣，戴手套；換藥后的敷料與吸痰用物等用雙層黃色垃圾袋收集。入院5 d后開通腸內營養，停止靜脈高營養治療，拔除右鎖骨下靜脈置管改為外周靜脈留置。入院10 d時皮膚基本愈合，經鍛煉后拔除導尿管。入院15 d時，氣管切開處間歇停機械通氣，18 d時拔除氣切套管。住院期間沒有發生深靜脈、導尿管相關感染以及呼吸機相關性肺炎；C反應蛋白從入院時的191 mg/L逐漸下降至出院時的14 mg/L，白細胞從20.2×109/L逐漸下降至8.8×109/L。

2.6 輔助運動的實施 早在20世紀70年代就有人提出讓機械通氣患者活動起來，可以縮短機械通氣時間，減少相關制動后的后遺癥[7]；也可促進胃腸蠕動，增進腸內營養的實施。因為患者多處骨折、臥床和鎮靜鎮痛，全身無力現象嚴重，每次運動前護理人員做好準備，運動中加強監護，按照患者的耐受情況和活動能力逐漸增加活動量，改變運動方式。本病例入院7 d后，根據病情給患者半坐臥位2～3次/d，每次30～60 min；鼓勵患者四肢主動運動，如舉高雙臂，雙手握1 kg握力圈，在床尾天花板上懸掛1亮色皮球，使皮球高于雙足40 cm，鼓勵患者雙腳嘗試踢球；15 d時協助患者床邊坐起，17 d時協助患者坐于床邊輪椅。

3 小 結

多發傷損傷部位越多，創傷后繼發感染、死亡率越高。有效處理皮膚深層擦傷，做好腹脹腹瀉的護理，積極實施腸內營養，做好鎮靜鎮痛的護理，預防醫院感染發生，輔助早期運動，提高多發傷患者救治成功率。

參考文獻：

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