急腹癥圍手術期發生甲狀腺危象的護理

周國花，俞 靜，陳長云，林碎釵，宋 君

(溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江溫州 325000)

急腹癥以急性腹痛為突出表現，發病急，變化快，需緊急處理[1]。甲狀腺危象是甲狀腺功能亢進(甲亢)惡化時的嚴重表現，一般由于手術、感染、精神緊張等因素刺激引起，死亡率高[2]。甲狀腺危象主要臨床表現為高熱、心率快、呼吸急促、大汗淋漓、惡心、嘔吐等，部分患者有心力衰竭、肺水腫，與急腹癥引起腹膜炎所出現的臨床表現相似，且甲狀腺危象十分少見，容易漏診，一旦發生病情迅速惡化，搶救比較棘手[3-5]。2007年1月至2012年10月，本院外科急腹癥患者圍手術期發生甲狀腺危象7例，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，男2例，女5例；年齡21～55歲，平均35.7歲；急性闌尾炎3例，十二指腸潰瘍穿孔1例，胃潰瘍穿孔2例，脾破裂失血性休克1例；有甲亢病史6例，病史1～4年，另1例既往無甲亢病史；甲狀腺腫大5例，甲狀腺無腫大2例；突眼4例，無突眼3例；陣發性房顫2例，高血壓2例，糖尿病1例。心率120～178 次/min，體溫38.9～40.5℃，脈壓30～83 mmHg；血游離3碘甲狀腺原氨酸(FT3)和血游離4碘甲狀腺原氨酸(FT4)檢測分別為14.25～26.96 pmol/L和31.32～61.30 pmol/L。6例有甲亢病史患者中間斷不規則服藥3例、規則服藥2年后停藥1例、正在規則服藥2例；服用丙硫氧嘧啶(PTU)5例，服用他巴唑1例。均行手術治療，入院至手術時間為0.5～7 h。甲狀腺危象術前發生2例、術中1例、術后4例，均符合甲狀腺危象診斷標準[6]。

1.2 結果 7例患者中，5例搶救成功，2例死亡，死亡率28.6%。

2 護 理

2.1 呼吸道護理 立即給患者平臥位、頭偏向一側，及時清除呼吸道分泌物，確保呼吸道通暢；床旁準備氣管切開包、吸引器等急救物品，必要時行氣管切開；予高流量吸氧，6～8 L/min，及時監測血氧濃度。本組1例術后回病房途中出現呼吸困難、惡心、嘔吐，經及時處理未出現呼吸道堵塞。

2.2 迅速降溫 7例患者體溫39.0～40.5℃，以物理降溫為主。用30%～50%乙醇擦浴，擦浴時將冰袋置于頭部、腋窩、腹股溝等處，密切觀察皮膚色澤，必要時用消炎痛栓1/3塞肛；每4 h監測體溫變化，并指導患者多飲水，及時更換濕衣褲及濕床單、被套，保持床單整潔、干燥。本組7例患者均采用物理降溫，沒有使用消炎痛栓，體溫降至38.5℃以下。

2.3 用藥護理

2.3.1 抗甲狀腺藥物 抗甲狀腺藥物能抑制甲狀腺內過氧化酶系，抑制碘離子轉化為新生態碘或活性碘，從而抑制甲狀腺激素(TH)的合成；PTU還可阻滯FT4轉變為FT3，改善機體免疫監護功能。患者出現甲狀腺危象時，遵醫囑給予大劑量抗甲狀腺藥物，口服或經胃管(胃腸穿孔患者灌腸給藥)注入PTU 600 mg，隨后PTU 200 mg每6～8 h 1次，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。服用PTU患者，服藥前絕對空腹，服藥后2 h禁食。抗甲狀腺藥物常可引起粒細胞減少、藥疹及中毒性肝炎等，因此服用抗甲狀腺藥物開始3個月，每周查血常規1次，每隔1～2個月測定甲狀腺功能，每天清晨自測脈搏，定期稱體重。本組患者均按以上方法用藥，癥狀控制良好。

2.3.2 碘劑 碘劑可抑制TH的釋放，達到抗甲狀腺的作用，促使甲狀腺血管減少及腺組織硬化。口服PTU后1 h開始給碘劑。本組7例均服用復方碘溶液，開始時30滴，隨后每6～8 h 5～10滴，2 d后逐步減量，4次/d，每次3～5滴；2 d后漸減為3次/d，每次1～3滴，1周內停用。少數對碘過敏者在用藥后立即或幾小時后發生血管神經性水腫、上呼吸道黏膜刺激癥狀，甚至喉頭水腫引起窒息，長期應用可出現口內銅腥味、喉部燒灼感、鼻炎、皮疹等，停藥即可消退。因此用藥初期加強巡視，觀察有無變態反應發生，為減小藥物對口腔的刺激性，囑患者將該藥滴入冷開水中稀釋5～10倍后服用，本組患者在使用該藥物過程中無不良反應發生。

2.3.3 糖皮質激素 給予氫化考的松200 mg每8～12 h 1次，以拮抗過多甲狀腺素的反應。大劑量激素使用可導致應激性潰瘍，用藥過程中注意胃腸道出血反應，觀察患者有無嘔血、黑便。本組患者未發生出血癥狀。

2.3.4 洋地黃制劑 洋地黃制劑能迅速控制心動過速、震顫、體溫升高等甲狀腺危象癥狀。無心力衰竭患者口服心得安40 mg每6 h 1次，心力衰竭患者予西地蘭0.2 mg用等滲鹽水20 ml稀釋后緩慢靜脈注射。本組1例患者心率178次/min，給予西地蘭后心率減慢至108次/min。

2.3.5 鎮靜劑 甲狀腺危象患者煩躁不安，可增加體能消耗，加重病情，因此給予鎮靜劑較為重要。本組1例患者煩躁不安、心率增快、呼吸急促、大汗淋漓，遵醫囑給予安定10 mg肌內注射，癥狀很快得到控制。

2.4 病情觀察 救治過程中密切觀察患者意識變化，每15～30 min測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，詳細記錄出入量，及時監測血氣分析，密切關注血液酸堿度、剩余堿和碳酸氫根，防止酸中毒；密切觀察切口出血情況，妥善固定引流管，注意保持引流管通暢，避免扭轉、折疊，觀察引流液的量及性狀；對心力衰竭患者連續監測中心靜脈壓，以便確定補液量和滴注速度。本組1例患者術前發生心力衰竭，測中心靜脈壓13 cmH2O，經西地蘭0.2 mg加等滲鹽水20 ml稀釋緩慢靜脈注射后癥狀緩解；2例患者分別在術前與術中發生多系統器官功能衰竭，雖經積極搶救，最終死亡。

2.5 出院指導 告知患者在醫生指導下堅持用藥，出院后PTU減量治療，每2～4周減量1次，每次減量50～100 mg，至癥狀完全消失、體征明顯好轉減至維持治療，50～100 mg/d，維持1.5～2年，必要時還可在停藥前將維持量減半，療程中除非有較嚴重反應，一般不宜中斷，定期門診隨訪，每隔30～40 d復查血常規、甲狀腺功能1次，半年查肝腎功能1次；保持情緒穩定，進行自我調節，消除精神壓力，避免進行激烈的活動；加強營養，進高熱量、優質蛋白、高維生素、易消化飲食，多食海藻類如紫菜、海帶等食物，食用加碘鹽，禁食咖啡、茶等刺激性飲料，以免加重精神癥狀[7]；合理安排日常生活，保證充足的睡眠；突眼患者避免感染，保護好角膜、結膜，每天做1次眼球運動，改善眼肌功能。

3 小 結

甲狀腺危象可發生在急腹癥術前、術中、術后，臨床一般不多見，一旦發生病死率高，有效的搶救及護理配合是搶救成功的關鍵。護理重點為保持呼吸道通暢，迅速降溫，遵醫囑及時用藥，加強病情觀察，同時做好出院指導，提高搶救成功率，促進患者康復。

參考文獻：

[1] 李美花.外科急腹癥的臨床觀察與護理[J].現代中西醫結合雜志,2011,20(31):4014-4015.

[2] 鐘乙紅.甲狀腺危象急救護理體會[J].內蒙古中醫藥,2010,(6):178-179.

[3] Migneco A,Ojetti V,Testa A,et al.Management of thyrotoxic crisis[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2005,9:69-74.

[4] Malchiodi L.Thyroid storm[J].Am J Nurs,2002,102:33-35.

[5] Grimes CM,Muiz H,Montgomery WH,et al.Intraoperative thyroid storm:a case report[J].ANA J,2004,72:53-55.

[6] Claudia AR,Carlo C,Massimo S,et al.The unusual clinical manifestation of thyroid storm[J].Intern Emerg Med,2011,6(4):385-387.

[7] 石昌艷,李淑麗.甲亢術后并發癥的臨床觀察及護理對策[J].當代醫學,2011,17(3):119-120.