小兒重型顱腦損傷合并頜面部外傷大出血的急救護理

田偉珍，夏淑嬌

(麗水市人民醫院，浙江麗水 323000)

兒童自我保護能力較差，易受到意外傷害而引起顱腦損傷，發生率每年約為100/10萬，每年約每10萬兒童中有10人死于顱腦損傷[1]。重型顱腦損傷是引起兒童死亡和致殘的最常見原因之一[2]。由于兒童的組織結構、生理功能均有其自身的獨特性，導致顱腦損傷合并頜面部外傷治療和護理的復雜性和難治性。2009年5月至2011年12月，本院急診科收治小兒重型顱腦損傷合并頜面部外傷大出血患兒25例，現將急救護理報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組25例，其中男18例、女7例；年齡2～14歲，平均年齡6.8歲；傷后至就診時間平均2.3 h；致傷原因：墜落傷 7例，道路交通傷 11例，砸傷 2例，其他傷5 例,損傷類型：閉合性顱腦傷 6例，開放性顱腦傷19 例；硬膜外血腫6例，硬膜下血腫8 例，合并腦挫裂傷 9例，伴開放性顱骨骨折8 例、閉合性顱骨骨折5例；腦室內出血5 例；25例均合并頜面部外傷大出血，下頜骨骨折11例，上頜骨骨折4例，上、下頜骨骨折2例，顴骨骨折3例，上、下唇撕裂傷5例，面部綜合性外傷8例；其他合并傷：肺挫傷、血氣胸 6例，肋骨骨折2例，四肢骨折 5例，腹部臟器傷 2例。外傷后均有不同程度的意識障礙，入院Glasgow昏迷評分[3]3～5分6例、6～8分19例；瞳孔變化：雙瞳孔不等大11例，雙瞳孔散大2例，雙瞳孔縮小6例；生命體征改變：低血壓15例，休克9例，呼吸功能紊亂15例；其他表現：嘔吐13例，抽搐9例，偏癱6例，錐體束征陽性14例。

1.2 治療與結果 16例行開顱手術或腦室引流術；25例行頜面部清創縫合手術；2例行胸腔閉式引流； 5例四肢骨折患兒分別行內固定手術或石膏固定；1例行脾臟切除術。21例恢復良好，3例有不同程度后遺癥；1例因重度腦挫裂傷、頜面部軟組織大面積損傷、多發肋骨骨折、血氣胸，患兒經氣管插管呼吸機輔助呼吸、胸腔閉式引流等對癥治療后出現多臟器功能衰竭,5 h 后搶救無效死亡。

2 急救護理

2.1 體位護理 重型顱腦損傷合并頜面部外傷患兒宜取頭高臥位，將床頭抬高15～30°，以利顱內靜脈回流，減輕腦水腫。

2.2 維持呼吸功能穩定 顱底骨折、頜面部外傷常由于異物、血凝塊、碎骨片、組織移位、腫脹等導致呼吸道阻塞，因此，保持呼吸道通暢、維持呼吸功能穩定尤為重要。評估患兒傷情及氣道情況，患兒意識障礙時，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，直接將唾液、血液及嘔吐物等誤吸入氣管、支氣管、肺泡內而發生窒息，必須清除口腔內異物，做好氣管插管及氣管切開用物準備；加強對患兒生命體征、脈搏氧飽和度(SpO2)、意識、瞳孔及頜面部損傷類型的觀察，患兒突然出現煩躁、大汗、面色蒼白、鼻翼扇動、呼吸急促、口唇紫紺，提示窒息的發生，迅速用吸引器或用手清除口腔及咽喉部凝血塊、骨碎片及分泌物等，解除呼吸道堵塞，確保呼吸道通暢與有效供氧[4]；保證對大腦充分供氧是重型顱腦損傷合并頜面部外傷大出血搶救成功的重要保證,對昏迷程度深、誤吸、呼吸道分泌物較多不易清除者，特別是合并顱底骨折、嚴重頜面部外傷的患兒，因中樞呼吸障礙致呼吸<12次/min，或經鼻導管給氧后PaO2<60 mmHg者，使用呼吸機輔助呼吸。本組5例入科時即有窒息表現，護士立即戴手套，用手指掏出口內碎骨片等異物，用吸引器吸除口腔內血液及分泌物，有效解除窒息；對3例舌后墜患兒使用拉舌鉗，放置口咽通氣管；對8例頜面部嚴重損傷致咽部分泌物不斷滯留患兒緊急氣管插管；3例因頸部血腫壓迫或咽部水腫明顯致氣管插管困難而行氣管切開術，其中1例因突發吸入性窒息，立即予環甲膜穿刺后行氣管切開術；6例患兒呼吸淺弱、PaO2<60 mmHg，予呼吸機輔助呼吸。

2.3 頜面部創面出血的止血配合 由于頜面部血管豐富，出血速度快，因而止血必須及時有效。立即準備相關用物，配合醫生壓迫止血及敷料填塞、止血鉗結扎、縫扎止血。本組25例頜面部外傷大出血，均行頜面部清創縫合手術，其中18例采取止血措施后，局部出血明顯減少，7例止血效果不明顯，出血量大，立即協助手術醫生查找出血血管行結扎止血。

2.4 抗休克治療及護理 重型顱腦損傷合并頜面部外傷患兒，頜面部出血快，傷后一般存在不同程度低血壓，當平均動脈壓降至腦血管自身調節下限60 mmHg，腦血流量失去自身調節作用，此時對腦損害往往超過顱高壓的危害，因此，抗休克成為重型顱腦損傷合并休克救治的關鍵環節[5]。盡快建立2條靜脈通路，如血壓低于90/60 mmHg、尿量<20 ml/h,予以高滲溶液90～150 ml/kg，因高滲溶液能增加腦血管內滲透壓濃度，吸收腦組織間水分，減輕腦水腫，同時還可快速恢復血壓，改善微循環，減少液體用量；對合并明顯失血及休克者避免使用脫水、利尿藥物；根據患兒血壓、脈搏、尿量、電解質、血漿滲透壓及中心靜脈壓等監測結果，補充生理損失量，維持水、電解質平衡，保持平均動脈壓>60 mmHg，維護體內環境相對穩定，保證腦組織的有效灌注[6]。本組25例患兒頜面部外傷伴有大出血，其中9例有失血性休克表現，經采取止血措施及快速補液治療后，出血得到有效控制，患兒生命體征平穩。

2.5 病情觀察

2.5.1 意識 意識變化是判斷顱腦損傷程度及顱內壓升高的重要指征之一。重型顱腦損傷患兒均存在不同程度的意識障礙，常采用Glasgow昏迷評分，可通過對話、呼喚、痛覺刺激以及是否睜眼來判斷患兒的意識障礙程度。本組患兒均有不同程度的意識障礙，入院Glasgow昏迷評分3～5分6例、6～8分19例。

2.5.2 瞳孔 瞳孔觀察對于評估顱腦外傷患兒的病情變化及治療進展有重要意義。急性期15～30 min觀察1次，并做好記錄。注意觀察兩側瞳孔是否等大等圓、大小及對光反應，傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓，意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側瞳孔大小多變、對光反應消失，伴眼球分離或異位，多為中腦損傷；雙側瞳孔散大固定、對光反應消失，伴有生命體征改變，則是腦干損傷的表現，提示病情十分嚴重，及時報告醫生，協助氣管插管、呼吸機輔助呼吸，準備急救藥品及物品，按醫囑用藥。本組雙側瞳孔不等大11例、雙側瞳孔散大2例、雙側瞳孔縮小6例。

2.5.3 生命體征 腦組織受損可使呼吸中樞、體溫調節中樞、心血管中樞等興奮性增強或受抑制，從而引起生命體征的變化。予持續床邊心電監護，同時專人護理。腦干損傷的患兒，可發生中樞性高熱，給予物理降溫；注意呼吸、脈搏頻率和節律及血壓、脈壓變化，若傷后血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，提示顱內壓升高，警惕顱內血腫或腦疝發生；如患兒出現煩躁不安或噴射性嘔吐等顱內壓增高表現或腦疝先兆，立即報告醫生處理；閉合性腦損傷患兒出現休克時，注意有無內臟出血。本組患兒低血壓15例、呼吸功能紊亂15例、高熱6例；1例患兒CT檢查顯示脾破裂，立即予抗休克治療，同時做好手術相關準備工作。

2.5.4 其他觀察 給予留置導尿，觀察尿量；觀察有無腦脊液漏，觀察肢體有無自主活動、活動是否對稱及四肢肌力、肌張力情況，注意有無癱瘓及癱瘓程度、有無病理反射以及定位體征；觀察胸部及腹部體征及其他部位的變化；動態監測血氣分析和電解質，防止水、電解質及酸堿平衡紊亂。本組6例合并血氣胸，其中2例為中等量血氣胸，5例合并四肢骨折，2例腹部臟器損傷。

2.6 防治顱內高壓及腦疝 動態監測顱內壓(兒童正常顱內壓為50～100 mmHg)，患兒如顱內壓增高，并出現進行性意識障礙、劇烈頭痛，伴躁動不安、頻繁嘔吐及瞳孔改變，警惕腦疝發生，立即報告醫生，按醫囑使用20%甘露醇0.5～1 g/kg靜脈快速滴注，注意輸液的速度及觀察脫水治療的效果；脫水藥物按病情輕重每6、8 h或12 h重復使用。對休克已糾正、呼吸功能穩定的腦挫裂傷、急性腦腫脹等顱腦損傷患兒可使用脫水劑、過度換氣、亞低溫等綜合措施;對有緊急手術指征者，做好手術前相關準備。本組18例出現不同程度的顱內高壓及腦疝，立即按醫囑使用甘露醇及呋塞米，其中16例緊急行開顱手術或腦室引流術，顱內高壓及腦疝癥狀得到控制。

2.7 安全轉運 轉運前核對患兒身份，由護士和醫生共同評估病情，病情穩定方可轉運。護送前備齊搶救藥品及物品，向患兒家長講明途中可能發生的危險，征得同意后方可護送，通知病區做好接收前的準備；檢查氣管插管，確保安全固定，充分吸氧、吸痰，檢查靜脈留置針，確保有效靜脈通道；躁動不安患兒使用約束帶；各引流管清空后夾管固定。轉運中注意觀察患兒的意識、瞳孔和血壓變化，做好各管道的護理。轉運后認真填好危重患兒轉運交接單，做好交接手續。本組24例護送途中未發生意外,1例因病情危重、生命體征不穩定未行轉運。

3 小 結

小兒重型顱腦損傷合并頜面部外傷傷情重、變化快，病死率和致殘率高，而且時間越長搶救成功的機會越少，因此急救質量的好壞直接關系到患兒的預后。急診護士分秒必爭，做好急救配合，重點做好體位護理，維持患兒呼吸功能穩定，積極配合頜面部止血，做好抗休克治療及護理，加強病情觀察，積極防治顱內高壓及腦疝，重視安全轉運，可提高重型顱腦損傷合并頜面部外傷患兒的治愈率。

參考文獻：

[1] 夏佐中.小兒顱腦損傷[J].小兒急救醫學,2005,12(2):86-88.

[2] 何勇,吳明燦.兒童重型顱腦損傷的危險因素及干預對策[J].中華實驗外科雜志,2005,22(4):406.

[3] 曹偉新,李樂之.外科護理學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2006:369.

[4] 包永珍,周建芳,賈亞平.嚴重口腔頜面部外傷發生窒息患者的急救與護理[J].護理與康復,2011,10(6):491-493.

[5] 劉澤洪,林俊杰,張曉云,等.重型顱腦損傷合并胸腹部創傷早期救治策略[J].浙江創傷外科,2011,16(1):758-759.

[6] 夏佐中.積極有序規范地救治小兒中重型顱腦損傷[J].創傷外科雜志,2012,14(3):193-195.