心內心電定位法在神經科置入PICC導管患者中的應用與分析

江 南，趙銳祎，陳春芳，申屠英琴，李愛萍

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

心內心電定位法置入PICC導管是指在放置PICC導管的過程中用電極探入近心端拾取心房P波，根據P波波形變化，指導PICC導管頭端定位的一種方法。神經科疾病具有起病急、發展快、病情重等特點，患者需反復輸入甘露醇、尼莫通、抗生素、全腸外靜脈營養液（TPN）等高滲性、刺激性的藥物，為保護患者的外周血管，確保用藥安全，置入PICC導管已成為一項重要的治療措施。靜脈輸液協會（INS）［1］推薦 PICC置管后，應常規攝胸片以確定導管頭端位置。神經科患者置入PICC導管后到放射科拍攝胸片，增加醫療風險，而床邊拍攝胸片又具有滯后性，容易延誤治療。文獻報道［2］，對于心內心電圖已出現特征性P波的患者，可不必行X線攝片即可確認導管已入上腔靜脈。2011年9月至2012年5月，本院靜脈輸液專科對100例神經科患者應用心內心電定位法置入PICC導管，效果良好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：需輸入刺激性（藥物pH＜5或＞9）、高滲性（滲透壓＞600mOsm／L）的藥物，年齡＞18歲。排除標準：有PICC置管禁忌證或心臟疾患，如心房纖顫、室性早搏、室上性心動過速、左束支傳導阻滯、肺源性心臟病或有心臟起搏器及心臟外科術后等可能影響P波改變的患者。符合入組標準患者100例，男50例，女50例；年齡18～84歲，平均52歲；腦出血35例，顱腦損傷24例，顱內腫瘤10例，腦梗死7例，腦炎7例，動脈瘤6例，腦積水5例，膠質瘤3例，癲癇3例。

1.2 操作方法 連接除顫儀和轉換器，記錄患者體表心電圖；按照INS有關PICC操作規則［3］和浙江省PICC操作培訓基地操作程序［4］進行PICC置管操作，送管20cm時連接導管（內附心電導線）與轉換器，將轉換器切換到心內心電圖，邊送管邊觀察P波變化，P波到峰值后撤導管至P波接近正常，固定導管，記錄導管長度；拍攝胸片，確定導管頭端位置。

2 結 果

2.1 心內心電圖判斷PICC頭端進入上腔靜脈的靈敏度與特異度 靈敏度指心內心電圖正確判斷導管頭端位于上腔靜脈的百分率，即真陽性率；特異度指心內心電圖正確判斷導管頭端不位于上腔靜脈的百分率，即真陰性率。出現明顯變高、變寬甚至變雙峰的P波即為特征性P波，認為PICC導管已進入上腔靜脈，以胸片結果為金標準進行核實。本組2例因故未在置管當天拍攝胸片；98例患者中出現特征性P波95例，胸片顯示導管頭端位于上腔靜脈91例、位于右心房4例，未出現特征性P波3例，胸片顯示導管頭端均位于頸內靜脈，故心內心電圖判斷PICC頭端進入上腔靜脈的靈敏度為95.79%（91／95），特異度（陰性例數少）為100%（3／3）。一致性檢驗顯示kappa值0.582，P＜0.001，說明心內心電圖和攝胸片兩種方法有良好的一致性；配對x2檢驗顯示x2＝3，P＝0.083，說明兩種定位方法對判斷導管頭端位置的正確性無明顯差異。

2.2 心內心電定位PICC導管留置期間并發癥發生情況 100例患者PICC導管留置期間發生滲血11例、導管脫出3例、出口部位感染5例、可疑導管相關血流感染（CRBSI）4例、導管堵塞2例、導管破裂2例，并發癥發生率為27%。

2.3 導管轉歸 本組100例患者無1例失訪，導管留置時間1～287d，平均46.09d，全部拔除導管。正常拔管90例，其中85例完成治療、5例死亡。非正常拔管10例，其中4例不明原因高熱懷疑CRBSI，留置時間分別為12、28、39、50d；3例導管脫出，留置時間分別為10、63、70d；2例導管破裂，留置時間分別為10、173d；1例滲血，留置時間11d。

3 討 論

3.1 心內心電定位的原理 心內心電定位是通過心內連接轉換器將靜脈內心電圖轉換為體表心電圖，在心電監護下直視心臟P波電生理的改變。P波是心房的去極波，其形態和振幅取決于探測電極與心房綜合向量軸之間的距離和相對位置。PICC導管頭端位于上腔靜脈以外的靜脈時，與體表心電圖無異；導管頭端進入右心房時，P波達高峰，甚至超過R波［1］。有研究證明心電定位法指導導管頭端定位的正確率超過90%［5］。

3.2 心內心電定位技術的特點 心內心電定位技術簡單易學，可以即時、有效提示導管頭端異位，提高醫護人員的插管成功率，減少患者移動及為拍攝胸片花費排隊時間及精力，減少接觸射線的風險，同時節省醫護人員的工作時間和減少醫療資源不必要的使用；其安全性、特異性和正確性已被歐洲、美國等地的廣大麻醉科和ICU醫生所論證和接受。有心臟疾病的患者可能影響P波監測，故該方法不適用于有心臟疾病的患者；同時置管護士必須有一定的心電圖專業知識。帶心電導聯的PICC導管前端為開口設計，容易回血，必須用10U／ml的稀釋肝素液正壓封管，否則增加堵管概率；導管一體化，無法修剪，置入后體外段導管必須妥善固定，一旦發生破損，必須拔除；刻度從前端開始，每5cm一個標識，每10cm標注刻度，平時仔細觀察，避免導管移位；導管可以用來監測中心靜脈壓，但不能高壓注射造影劑。

3.3 并發癥的發生原因及對策

3.3.1 滲血 PICC穿刺后24h內穿刺口少量滲血是正常的。本組11例滲血，表現為置管72h后仍需紗布壓迫止血，其中10例在1周內滲血停止，1例前臂穿刺患者置管11d，活動后出現滲血量增加，考慮患者已進入恢復期，輸液治療即將結束，醫囑拔除導管。本組患者凝血功能、血小板計數均在正常范圍。分析原因：與導管材質（聚氨基甲酸乙酯）硬及患者意識模糊、肌張力高、穿刺部位在前臂有關。針對意識模糊、肌張力高的神經科患者，建議選擇上臂穿刺。

3.3.2 導管脫出 本組導管脫出3例，致非正常拔管。分析原因：帶心電導聯的單腔PICC導管有45cm和70cm兩種類型，導管一體化，無法修剪。一般患者的體外預測置管長度在40～50cm，而導管頭端進入右心房，P波才能達到高峰，為獲取高尖P波，70cm導管成為首選，勢必導致導管外露部分太長，影響固定，增加導管脫出的發生率。本組3例導管脫出發生在家中，患者攜管出院，夜間睡眠時對側手將導管拔出，導管全部脫出體外。神經科患者認知障礙，肢體躁動，肌張力高，PICC導管置入后予以適當約束，局部透明貼膜牢固固定體外段，睡眠時采用女性絲襪套保護，并加強自我保護導管和居家護理的指導，可以避免導管脫出，延長留置時間，充分發揮PICC的優勢。

3.3.3 出口部位感染 本組發生5例，患者均無發熱，表現為出口部位紅腫、疼痛、少量分泌物，局部用抗生素軟膏（莫匹羅星軟膏）換藥，3～5d后紅腫、疼痛消失。分析原因：2例患者穿刺側肢體躁動使導管向血管內移行；1例患者中樞性高熱，大量出汗，出口部位皮膚潮濕；1例患者在穿刺過程反復送管；1例患者84歲，年老體弱，免疫功能下降。

3.3.4 可疑CRBSI 本組4例不明原因高熱，懷疑CRBSI，致非正常拔管。4例患者血培養、導管尖端培養均為陰性，可能與廣譜抗生素的應用有關，也有不存在CRBSI的可能。污染的導管接口最有可能引發CRBSI及膿毒癥，因此，導管螺紋口及肝素帽需嚴格消毒、定期更換，更換肝素帽時用乙醇棉片反復擦拭導管接口，嚴格執行無菌操作［6］。當可疑CRBSI時，在開始抗菌藥物治療前，分別自導管和對側外周靜脈留取血培養標本，監測培養結果，積極按醫囑對癥治療，必要時拔除導管并行尖端培養，切忌盲目拔管。

3.3.5 導管堵塞 本組導管堵塞2例，均為血栓性堵管，經尿激酶導管內溶栓后導管通暢。分析原因：帶心電導聯的單腔PICC導管為末端開口式，2例患者在輸液結束時未及時沖、封管，血液反流入導管致堵塞。因此，輸液過程加強巡視，輸液結束給予及時有效的沖、封管或更換液體，以保證導管內的正壓狀態，防止血液反流引起導管堵塞。

3.3.6 導管破裂 導管斷裂導致栓塞是非常嚴重的并發癥。本組導管破裂2例，及時拔除并仔細檢查完整性，未造成嚴重后果。1例體外部分破損，破損位置距穿刺口0.5cm，輸液時出現液體滲漏被發現，留置時間173d，分析原因與導管留置時間長有關；1例體外部分斷裂，斷裂位置在導管與配件的連接處，距穿刺口17cm，留置時間10d，分析原因與患者意識模糊、躁動有關，暴力導致導管斷裂。臨床應用發現，距穿刺口0～1cm及導管與配件的連接處是導管破裂的好發部位。預防方法是置管前告知風險，置入后妥善固定體外部分導管，避免堵管、導管內高壓注射，對躁動、意識模糊及依從性差的患者，取得家屬配合，加強健康教育，嚴防導管破裂。

［1］Infusion Nurse Society.Infusion nursing standards of practice［J］.J Infus Nurs，2006，30（1）：13.

［2］姚輝，宋敏，劉玉瑩.靜脈內心電圖引導PICC尖端定位的臨床研究［J］.中華護理雜志，2011，46（8）：748-750.

［3］Philpot P，Griffiths V.The peripherally inserted central cather［M］.杭州：浙江大學出版社，2007：95-98.

［4］王惠琴，金靜芬.護理技術規范與風險防范流程［M］.杭州：浙江大學出版社，2010：208.

［5］程文莉，薛玉良.心房內心電圖定位中心靜脈導管位置的臨床應用［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2006，27（5）：277-279.

［6］江瑞，季愛琴，謝波，等.危重癥伴高血糖患者經外周置中心靜脈導管的并發癥預防及護理［J］.護理與康復，2011，10（8）：707.