人類白細胞抗原半相合骨髓聯合臍血及外周血干細胞移植治療1例重癥再生障礙性貧血的護理

魏 玲，王 英

（第三軍醫大學西南醫院，重慶 400038）

重癥再生障礙性貧血（SAA）是由多種原因導致造血干細胞數量減少和／或功能障礙所引起的一類貧血［1］。臨床表現為嚴重的貧血、感染和出血，如不及時治療，很快危及生命。根據2006年美國血液協會建議，≤40歲的患者首選異基因造血干細胞移植。人類白細胞抗原（HLA）相合同胞供者和無關供者的造血細胞移植臨床應用較多，但90%患者因找不到HLA相合的干細胞來源而延誤移植最佳時期。故對于無HLA相合供者的SAA患者，選擇性應用HLA半相合骨髓聯合臍血和外周血造血干細胞混合移植，可及時治療SAA，提高移植成功率，降低HLA半相合造血干細胞移植中移植物抗宿主病（GVHD）的風險［2，3］。2011年1月，本院血液科成功為1例SAA患者施行HLA半相合清髓性骨髓聯合臍血和外周血造血干細胞混合移植，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，25歲。因頭暈、全身乏力、反復牙齦及皮膚出血2月余就診，根據門診血常規檢查結果以“全血細胞減少”于2010年10月8日收治入院。入院后查體：貧血貌，全身皮膚散在新鮮出血點；血常規檢查顯示：白細胞計數0.9×109／L，中性粒細胞計數0.42×109／L，血小板計數7×109／L，紅細胞計數2.6×1012／L，血紅蛋白69g／L；肝功能、腎功能及大、小便常規檢查結果正常；骨髓穿刺檢查顯示：骨髓造血組織增生極度低下。診斷為SAA。2010年12月18日與其同胞姐姐行HLA配型高分辨結果為半相合，2011年1月12日行HLA半相合清髓性骨髓聯合臍血和外周血造血干細胞混合移植。以環磷酰胺＋兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白＋氟達拉濱方案作移植前的預處理，同時給予免疫抑制劑預防GVHD，積極預防感染，給予胃腸外營養，間斷輸注紅細胞、血小板等支持治療，協助患者重建免疫系統和造血功能。移植第12天，發生急性移植物抗宿主病（aGVHD），主要表現為頭皮出現密集均勻的丘疹，遵醫囑給予環孢素、甲氨蝶呤和糖皮質激素對癥治療；移植第14天，檢查白細胞計數1.16×109／L、中性粒細胞計數0.6×109／L、紅細胞計數3.0×1012／L、血紅蛋白82g／L、血小板計數1.0×109／L；移植第17天，復查白細胞計數5.38×109／L、中性粒細胞計數2.61×109／L、紅細胞計數3.12×1012／L、血紅蛋白84g／L、血小板計數21×109／L；移植第18天，皮疹消退；移植第49天，患者血型開始轉向供者血型，嵌合率100%。

2 護 理

2.1 心理護理 異基因造血干細胞移植治療SAA，移植后長期無病存活率可高達50%～80%［4］，但同時HLA半相合異基因造血干細胞移植又存在很高的風險，因此患者對移植術既有絕處逢生的感覺，又怕移植無法成功。向患者耐心介紹移植的成就，增強患者治療的信心，使其處于接受移植術的最佳心身狀態，為移植順利進行奠定基礎；向患者及家屬講解移植前及移植后的配合要點、注意事項；帶患者及家屬參觀層流潔凈病房，講解移植期間和外界親人、朋友的溝通方式，建議根據喜好和習慣選擇日常用品，使其能較快適應環境，進入角色。移植極期患者由于身體虛弱及長時間住在封閉的層流倉內，易出現低落消極的不良情緒，護士向患者介紹移植后病情發展過程及有效的預防和治療措施，增強患者安全感；鼓勵患者聽音樂、做深呼吸以緩解不良情緒。

2.2 預處理護理 預處理的主要作用是抑制機體免疫功能、減少或消滅受者對植入造血干細胞的排斥反應，使受者骨髓細胞龕滕空，以利于造血干細胞的植入。由于預處理時超大劑量化療藥及免疫抑制劑的使用會損害患者重要器官的功能，因此必須監測生命體征，測體溫4次／d，體溫38.2℃以上測體溫6次／d，發熱時注意觀察患者有無畏寒、寒顫；持續心電監護，觀察患者有無心悸、胸悶、期前收縮現象；中心靜脈壓測定3次／d；每班護士及時做好各項指標的監測，發現異常及時報告、處理；記錄患者每日出入量，確保出入量平衡，必要時遵醫囑使用利尿劑；預處理期患者常有明顯惡心、嘔吐反應，食欲差，給予新鮮、易消化、高蛋白、高熱量、低脂肪的食物，避免進食油膩、不易消化的食物，避免辛辣、口味重的食物，并注意少量多餐，進餐前后做好口腔衛生，保持口腔清潔、濕潤，進餐時使患者體位舒適，提供充足的進餐時間及安靜整潔的進餐環境，以利患者進食；指導患者預防惡心、嘔吐的方法，如深呼吸、分散注意力、保持心情愉快等。

2.3 用藥護理

2.3.1 使用環磷酰胺的護理 環磷酰胺為烷化劑，是一種常用的細胞毒性藥物，在體內經肝酶轉化成活性物質，活性物質能與DNA發生交叉聯結等共價結合，抑制DNA合成，干擾DNA和RNA的功能，使腫瘤細胞死亡，同時還生成對泌尿道有刺激作用的丙烯醛。常見的不良反應為出血性膀胱炎及胃腸道反應。

2.3.1.1 出血性膀胱炎的預防 環磷酰胺的代謝產物丙烯醛刺激膀胱壁可引起出血性膀胱炎。鼓勵患者用藥期間多飲水，每日3 000ml以上，靜脈給予5% 碳酸氫鈉堿化尿液；按時給予尿路保護劑美司鈉靜脈滴注，使丙烯醛失活［5］，美司鈉給藥時間及劑量分別是使用環磷酰胺后0h1.6g、3h1.2g、6h1.2g、9h1.2g；環磷酰胺給藥后30min予呋塞米20mg靜脈注射強迫利尿，保持尿量5 000～6 000ml／d，每次小便后觀察尿量及顏色，測定尿pH，保證尿pH在7.0～8.0之間，如尿pH＜7.0要增加堿性藥物用量，每班重點觀察有無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，觀察尿液的顏色、性狀、量，如果出現膀胱刺激癥狀及血尿及時報告、處理、記錄。本例患者尿pH 7.5～8.0，尿量5 300～6 750ml／d，未發生出血性膀胱炎。

2.3.1.2 胃腸道反應的護理 環磷酰胺為高度致吐藥，用藥期間患者出現惡心、嘔吐，影響生活質量。為此，分別在輸注環磷酰胺前30min、輸注開始后2h靜脈注射賽格恩5mg，輸注結束后1h再次靜脈注射瑞齊泰5mg；因胃酸分泌隨迷走神經的控制而周期性變化，睡眠時胃腸蠕動慢，肛門括約肌反射改變，吞咽活動弱，唾液分泌近似于停止，嘔吐反射減弱，因此盡量選擇在患者午睡時給藥；分散患者注意力，治療期間指導患者利用松弛療法緩解焦慮與不安，如聽音樂、催眠、適宜活動等，以減輕惡心、嘔吐癥狀。

2.3.2 使用環孢素的護理 環孢素是一種很強的免疫抑制劑，能特異性作用于淋巴細胞，但不抑制造血，主要用于器官移植，常見不良反應為腎毒性、肝毒性［6］，表現為高血壓、高血鉀、高血鎂、血肌酐增高、尿素氮增高、高脂血癥、高膽紅素血癥，偶有高血糖。本病例移植前7d每日予環孢素以1.5mg／kg持續24h靜脈滴注，每日可有30min中止期，一般選擇在更換靜脈輸液管路時中止；定期監測患者肝腎功能，觀察有無肝腎功能損害；監測血壓每2h1次，測血糖每日早餐前1次，移植第16、17天，血壓136～148／82～98mmHg，予拜新同30mg口服1次／d，移植第19天之后，血壓112～128／68～85mmHg；移植第30～42天，環孢素血藥濃度穩定在300～450ng／ml，未出現嘔吐反應，改靜脈給藥為口服藥新山地明2mg／kg分別于9∶00、21∶00口服，與牛奶或果汁同服，以提高生物利用度，避免使用含柑橘酶的飲料，如葡萄汁；患者如服藥后4h內嘔吐，注意補服相應劑量藥物。本病例血糖正常，未出現明顯腎功能、肝功能損害。

2.3.3 使用甲氨蝶呤的護理 甲氨蝶呤屬于抗代謝藥物，使用后幾分鐘葉酸還原酶即受到不可逆的抑制，1～24d后胸腺嘧啶核苷酸合成酶也受到抑制，使細胞阻斷在S期；此外，由于還原型葉酸不足，可導致嘌呤及胸腺嘧啶核苷酸的合成障礙，從而引起DNA、RNA及蛋白質合成抑制。用于治療血液系統和非血液系統腫瘤，與環孢素聯用預防GVHD，主要不良反應為黏膜炎。甲氨蝶呤首次給藥必須在輸入干細胞24h后。移植第1天按15mg／m2，溶解在100ml等滲鹽水中靜脈滴注，移植后第3、6、11天按10mg／m2，溶解在等滲鹽水100ml中靜脈滴注。用藥后每班觀察口腔黏膜完整性有無受損，為預防黏膜炎，甲氨蝶呤給藥后24h給予亞葉酸鈣注射液0.1g稀釋在100ml等滲鹽水中靜脈滴注1次，同時給予亞葉酸鈣注射液0.1g稀釋在等滲鹽水250ml中口含后吞服，6次／d，40ml／次，持續3d。本病例未發生黏膜炎。

2.4 并發癥的觀察與護理

2.4.1 感染 移植極期是整個治療過程的關鍵時期，全血細胞減少，白細胞降為0，全身衰竭，免疫力極度低下，易發生嚴重感染。對患者實施全環境保護［5］，移植全過程安排患者在空氣層流百級潔凈病房，工作人員嚴格無菌操作，穿無菌隔離衣、鞋套，戴無菌口罩、帽子、手套后方可進倉接觸患者；做好患者五官、皮膚、會陰、肛周護理，用潔霉素和利福平交替滴眼3次／d，0.5%碘伏涂耳、鼻腔、臍3次／d，口腔護理3次／d，使用活性銀離子含漱液及2%碳酸氫鈉液交替漱口2～4h1次，1∶2 000洗必泰液擦浴2次／d，1∶2 000洗必泰液清洗會陰、肛周2次／d；密切觀察病情，監測體溫變化，注意傾聽患者主訴，觀察有無局部感染灶。本病例未發生明顯感染。

2.4.2 aGVHD aGVHD是由于供者的T淋巴細胞被受者的組織抗原激活所引起的組織損害，最多發生在皮膚、消化道、肝臟［7］，是造成死亡的重要原因之一。本病例于移植第12天頭皮出現密集均勻丘疹，每班觀察皮膚丘疹范圍并做好記錄，遵醫囑用環孢素、甲氨蝶呤及糖皮質激素對癥治療，密切觀察藥物的不良反應及療效；同時觀察大便的頻次、性狀、顏色及量，測量體重、腹圍2次／d，發現異常及時報告醫生處理。本病例移植第18天皮疹消退，未再出現aGVHD的表現。

2.4.3 出血 移植極期全血細胞減少，血小板降至10×109／L以下，甚至為0，因此出血是此期最常見的并發癥之一，常表現為黏膜、皮膚出血，嚴重者出現內臟出血和顱內出血，危及生命。囑患者絕對臥床休息，保持床單平整，修剪指甲，避免抓傷皮膚，協助生活護理，動作輕柔；靜脈穿刺時減少止血帶壓迫時間，拔針后延長壓迫時間，至少15min；保持室內相對濕度50%～60%，用薄荷油滴鼻液滴鼻4次／d，以防鼻黏膜干燥出血，口腔護理3次／d，保持口腔濕潤；進食清淡、溫涼、易消化的軟食，每天飲水或進食流質（如米湯、豆漿、果汁）＞2 000ml，保持大便通暢，必要時用藥導瀉，避免用力排便引起顱內壓及腹內壓增高引起出血；觀察皮膚、黏膜、消化道、泌尿生殖道及顱腦等部位的出血傾向，一旦發生出血及時報告醫生，積極止血處理。本病例移植第5～11天，出現口腔血泡及皮膚出血點，用凝血酶凍干粉1 000U溶解在100ml等滲鹽水中口含后吞服，20ml／次，6次／d，間斷輸注新鮮血小板，移植第13天口腔血泡吸收，移植第17天皮膚出血點吸收。

3 小 結

由于受供者的限制，SAA患者通常較難找到HLA相合的干細胞來源，HLA半相合骨髓聯合臍血及外周血干細胞移植是此類患者的主要治療方法，精心護理是提高移植成功率的關鍵。護理重點為加強與患者的溝通，做好心理疏導，重視預處理護理，為移植做好充分準備，做好用藥護理，密切觀察藥物的療效及不良反應，同時關注感染、aGVHD及出血等并發癥，及時發現并予對癥處理，以提高移植成功率，促進患者康復。

［1］尤黎明，吳瑛.內科護理學［M］.4版.北京：人民衛生出版社，2006：323.

［2］王曉靖，白海.1例HLA半相合造血干細胞與MSC共移植治療SAA的護理［J］.護理學雜志，2008，23（15）：75-76.

［3］白海，王存邦，葸瑞，等.HLA半相合非清髓性造血干細胞與間充質干細胞共移植治療重癥再生障礙性貧血1例［J］.臨床血液學雜志，2007，20（5）：291-292.

［4］李金梅，周晉.簡明血液病學［M］.北京：人民衛生出版社，2010：56.

［5］高芳，秋芳.血液及造血系統疾病病人的護理［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2005：304-339.

［6］楊寶峰.藥理學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：473.

［7］馮鳴.異基因骨髓移植術患者腹瀉的相關因素分析及護理［J］.護理與康復，2010，9（2）：147-148.