自固定倒刺可吸收縫合線的應用對腹腔鏡下腎部分切除術中熱缺血時間的影響

昝紅杰 成 健▲ 高宏文 楊 洋 郭和清

1.解放軍空軍總醫院麻醉科，北京 100142；2.解放軍空軍總醫院泌尿外科，北京 100142

腹腔鏡下腎部分切除術（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）主要應用于治療T1a期腎癌和腎臟血管平滑肌脂肪瘤，由于其具有創傷少、恢復快以及最大限度保護腎臟功能的優勢，近年來在國內得到普遍開展。 該術式難點在于切除腎臟腫瘤后，要在最短的時間內將腎臟創面縫合， 以最大限度減少熱缺血時間（warm ischimia time，WIT），降低熱缺血對腎臟功能的損害。為簡化縫合過程，解放軍空軍總醫院（以下簡稱“我院”）將一種新的縫合線——自固定倒刺可吸收縫合線（self-retaining absorbable suture，SRAS）應用于此種術式，取得了滿意效果。 本研究選擇我院麻醉科配合泌尿外科行LPN 的腎臟腫瘤患者30 例，術中應用SRAS 縫合腎臟創面， 現將SRAS 的應用情況及其對WIT 的影響結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月～2014 年2 月我院麻醉科配合泌尿外科行LPN 的腎臟腫瘤患者30 例為SRAS 組。其中男18 例，女12 例；年齡32～73 歲，平均（54.0±3.2）歲；腎癌24 例，臨床分期均為T1aN0M0，腎血管平滑肌脂肪瘤6 例。 另選取我院先前行LPN 并采用傳統可吸收縫合線（conventional absorbable suture，CAS）的腎臟腫瘤患者30 例作為CAS 組。 其中男19 例，女11例；年齡41～78 歲，平均（59.0±2.1）歲；腎癌22 例，臨床分期均為T1aN0M0，腎血管平滑肌脂肪瘤8 例。 所有患者術前均經腹部超聲、增強CT 或MRI 檢查，血肌酐均正常。 兩組一般資料比較， 差異無統計學意義 （P ＞0.05），具有可比性。見表1。兩組患者術前均簽署手術知情同意書。

表1 兩組患者一般資料

1.2 手術方法

氣管插管全麻。 患者取健側臥位。 后腹腔氣腹制備、trocar 置入方法和位置參考文獻[1]。 清除腹膜后脂肪，打開Gerota 筋膜，沿腰大肌向內分離至腎門，于腎門處找到并游離腎動脈。 游離腎臟，切開腎周脂肪囊暴露腎臟腫瘤，如為腎癌則盡量保留腫瘤表面脂肪組織。用腎血管阻斷鉗暫行阻斷腎動脈。如為腎癌，用剪刀距瘤體邊緣約0.5 cm 腎實質處完整剪除腫瘤及其表面的脂肪組織；如為腎血管平滑肌脂肪瘤則行剜除術。 SRAS 組采用2-0 自固定倒刺可吸收縫合線（VLoc TM 180 absorbable wound closure device，Covidien，Mansfield, MA，USA） 連續縫合腎實質創面，CAS組采用2-0 可吸收線連續縫合腎實質創面。開放腎動脈，觀察創面無出血，表面噴灑止血粉或覆以止血紗布。 標本袋取出腫瘤組織，放置引流管，關閉各切口。

2 結果

所有患者手術均順利完成。SRAS 組患者WIT 為（22.2±3.6）min，無圍術期輸血病例。 CAS 組患者WIT為（28.3±4.8）min，術后輸血患者1 例。 兩組WIT 比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。

3 討論

LPN 是在腹腔鏡下將腎臟病損予以切除的一種術式，其最大的優點是對符合適應證的患者，可以保留患側腎臟，最大限度保護腎臟功能，同時也發揮了腔鏡手術創傷小、恢復快的優勢。 LPN 的手術適應證與開放手術腎部分切除術相似，主要包括：①絕對適應證： 行根治性腎切除后會導致腎功能失代償的情況，如孤立腎腎癌、雙側腎癌、已合并對側腎功能中重度損害的腎癌；②相對適應證：對側腎臟已發生病變或存在潛在威脅，如腎結石、腎盂腎炎、反復感染、腎小球腎炎等；③選擇適應證：即對側腎功能正常且無潛在威脅，患側腎癌體積較小且位置表淺。 隨著影像學技術的不斷提高， 小腎癌的檢出率也逐漸提高，越來越多的醫生和學者傾向于將對側腎功能正常的小腎癌也列為LPN 的絕對適應證。 因此目前在臨床上，LPN 最主要應于T1a期腎癌和腎臟血管平滑肌脂肪瘤的手術治療。

LPN 的步驟主要是復制開放手術的方式，于腹腔鏡下游離腎臟、暫時阻斷腎動脈、切除腎臟腫瘤并將創面縫合[2]。 其中腎動脈阻斷后行腫瘤切除及創面縫合是該項手術的關鍵步驟。目前腎動脈阻斷技術主要兩種：冷缺血阻斷與熱缺血阻斷。 熱缺血阻斷即采用血管鉗暫時阻斷腎動脈血流，再進行腫瘤的切除和創面的縫合。 雖然熱缺血阻斷可以提供清晰的手術視野，但其對腎臟的有氧代謝是有害的。以往研究表明，腎臟可以耐受最多長達30 min 的熱缺血而腎功能可以全部恢復，更長時間的熱缺血會造成腎功能的不可逆性損害[3]。 雖然也有學者通過對術后患者遠期血肌酐值進行監測后提出腎臟可耐受更長的熱缺血時間，認為將WIT 控制在55 min 不會顯著影響患者長期腎功能[4]，但目前學術界共識阻斷時間應控制在30 min以內， 這就要求術者盡量在30 min 內完成腫瘤切除和創面縫合，否則患者腎功能損害的概率就會升高[5]，這對術者是一個很大的挑戰。為減少熱缺血對腎臟功能的損害， 泌尿外科學者發明了冷缺血阻斷技術，即阻斷腎臟血流的同時設法降低腎臟溫度，從而可以延長缺血時間，給術者更為寬裕的操作時間。研究表明，腎實質溫度降到20℃,腎臟就能耐受長達3 h 的缺血時間而不會造成永久損害。目前腹腔鏡下腎臟降溫的方法主要有三種：①冰屑降溫。 Gill 等[6]設計了一種套袋，腹腔鏡下置入，將游離的腎臟置入套袋中，把袋口的束帶收緊系在腎門上， 用血管阻斷鉗暫時阻斷腎蒂。 從12 mm trocar 切口處抽出袋子底部，打開套袋底部并注入冰屑，使冰屑完全包繞于腎臟周圍，封閉套袋底口并將套袋重新置入腹腔，由此降低腎臟表面溫度。 ②腎動脈灌注，即通過股動脈穿刺將血管導管插入腎動脈，由導管持續灌注冷卻液體達到降低腎臟溫度的目的。 Janetschek 等[7]報道了15 例通過此種方式行LPN 的病例。 術前放射科醫師通過股動脈穿刺把血管導管插入腎動脈。 腹腔鏡下解剖腎臟，游離出腎蒂，用血管導管內的氣囊或血管鉗、止血帶阻斷腎動脈，阻斷腎動脈前15 min 開始緩慢靜滴甘露醇。 通過血管導管向腎動脈持續灌注4℃林格液50 mL/min實現腎臟降溫。該組患者平均手術時間185 min，平均熱缺血時間40 min，術后患者腎功能良好。 ③輸尿管逆行灌注法， 即通過預先放置的輸尿管導管將4℃的生理鹽水持續灌入腎盂以降低腎臟溫度的方法。Guillonneau 等[8]報道了對16 例腎腫瘤患者用此種方法行腹腔鏡保留腎單位手術，也取得滿意效果。 雖然上述技術可以適當延長腎臟缺血時間，但也具有一定局限性，如冰屑降溫法所需空間較大，只能應用于經腹腔路徑進行的手術，而我國主要采用經腹膜后手術途徑。 腎動脈灌注發可有效降低腎臟溫度，但操作較為繁瑣，有嚴重損傷腎動脈的可能。 輸尿管逆行灌注法雖操作相對簡便，但我國已有泌尿外科學者在相關學術會議報道，通過動物模型測試，該方法對降低腎實質溫度效果有限。 因此， 絕大數泌尿外科醫生在LPN 中仍采用熱缺血阻斷的技術。

在熱缺血阻斷情況下，腹腔鏡下腎實質創面縫合時間的長短直接決定了WIT 的長短， 進而影響患側腎腎功能的恢復；縫合是否確切直接關系到術后并發癥的發生情況。 因此，人們不斷探索改進縫合技術的方法，以縮短WIT，如免打結技術，即每縫合腎實質創面一針，用Hem-o-lock 夾夾住其末端以代替打結，避免了腔鏡下反復發打結，有效縮短了腎實質創面的縫合時間，從而有效縮短了WIT[9-11]。 機器人輔助腹腔鏡系統可以有效簡化手術過程， 該系統采用多個攝像頭，可實現3D 效果，操作機械手臂末端可彎曲，能夠幫助術者在盡可能短的時間內完成腎臟創面縫合，但該系統較為昂貴，短期內難以推廣普及。 近年，SRAS被應用于腹腔鏡下腎實質創面的縫合，動物實驗已經證實了其安全性[12]，在臨床應用方面也取得了滿意效果[13]。 與傳統可吸收縫合線相比，SRAS 最大特點在于整條線體均勻分布“倒刺”結構，在貫穿縫合組織后，縫線和組織間可產生持久、均勻的張力以避免縫線反向滑脫， 因此在連續縫合組織時可不必反復收緊縫線。 該縫線末端為一線圈，在腔鏡下縫合腎實質創面時，縫合第一針后將縫針套入并穿過線圈，收緊縫線并以可吸收夾固定，可以起到“打結”的作用；之后連續縫合時，每縫合一針，只需收緊縫線，并不需要可吸收夾固定，只在縫合最后一針后采用可吸收夾進行固定，也可連續縫合至最后一針再進行收線，最后采用可吸收夾進行固定。 應用SRAS 進行縫合節省了反復收線和打可吸收夾的過程，降低了縫合難度，顯著縮短了縫合時間，繼而縮短了WIT，起到保護腎臟功能的作用。唯一不足的是，在收緊該縫線的過程中，要注意力度，收線過緊有將腎實質撕裂的風險。 采用傳統縫線進行縫合時，每縫合一針均需收緊縫線，在腹腔鏡持針器牽引下采用Hem-o-lock 夾將縫線固定于腎實質，避免縫線滑脫。該步驟相對較為耗費時間，同時也增加了手術費用。 本組臨床資料顯示，SRAS 組較CAS 組，WIT 時間顯著縮短[（28.3±4.8）min 比（22.2±3.6）min，P ＜0.05]，證實了SRAS 在簡化縫合過程、縮短縫合時間方面的優勢。同時兩組患者術后均恢復良好，術后并發癥發生率相當，說明采用SRAS 縫合能取得與CAS 一樣確切的效果。 因該縫線具有良好的抗張力作用， 其在腹腔鏡手術中的應用越來越廣，有學者報道在泌尿外科手術中使用該縫線縫合尿道和輸尿管，也可取得滿意效果，可以達到簡化縫合過程的目的[14-15]。

LPN 是對操作技術要求較高的一種微創術式，不僅要求術者技巧嫻熟，同時也要求器械護士熟知手術步驟， 在術者阻斷腎動脈進行腫瘤切除及創面縫合時，與術者配合“天衣無縫”，避免因對手術步驟和器械的不熟悉造成時間延誤，如即將阻斷腎動脈前護士應備好剪刀和吸引器，并確保兩者正常運轉；在縫合創面前應將可吸收縫線備好， 在術者縫合創面過程中，認真觀察縫合過程，備好各種型號可吸收夾替代縫合打結。有的術者習慣于創面覆蓋止血紗布再行縫合，因此縫合前應備好各類止血器材。 熱缺血阻斷結束后應注意縫線針頭和血管阻斷鉗是否于體內取出。此外，作為手術護士，也應注重知識的更新，及時了解各種新的醫療器械和手術方法的特點，有利于縮短手術時間；術后做好患者隨訪，有利于加深對疾病和手術的認識，更好完成術中的工作。

綜上所述，SRAS 應用于腹腔鏡腎部分切除術縫合腎臟創面安全、有效，可簡化縫合過程、縮短腎臟熱缺血時間。 熟知SRAS 上述特點，有助于加深對LPN的認識，更好的完成手術配合工作。

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