瑞芬太尼自控鎮痛與硬膜外腔自控鎮痛應用于分娩鎮痛的療效比較

余禎祎 任秋生

浙江省寧波市鄞州人民醫院麻醉科，浙江寧波 315000

分娩疼痛程度嚴重，是僅次于燒灼傷痛的第二重疼痛，分娩疼痛主要發生在宮口開全的過程中，持續時間長，有時可長達10 h 以上，且隨著產程的進展疼痛呈進行性加重[1]。 分娩疼痛給產婦的身心造成嚴重的創傷， 許多產婦因為對疼痛的恐懼放棄自然分娩，為了減輕疼痛對產婦的影響，分娩鎮痛逐漸出現并應用于臨床。分娩鎮痛包括非藥物性鎮痛和藥物性鎮痛，非藥物性鎮痛雖然對產程和胎兒無明顯影響，但其療效個體差異大，臨床應用鎮痛效果不佳[2]。藥物性鎮痛是臨床最常用的分娩鎮痛方法，能達到真正意義上的無痛分娩[3]。 本研究觀察了瑞芬太尼自控鎮痛（PCIA）應用于分娩鎮痛的療效及安全性，并與羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外腔自控鎮痛（PCEA）的療效進行比較，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年1 月～2014 年1 月在寧波市鄞州人民醫院（以下簡稱“我院”）住院分娩并接受分娩鎮痛的產婦共120 例。 入選條件：①ASAⅠ～Ⅱ級；②初產婦、足月妊娠、單胎頭位、無頭盆不稱；③產婦有接受分娩鎮痛的強烈愿望。 排除條件：①伴有嚴重心、肺、肝、腎疾病；②伴有血液系統、妊娠高血壓等疾病；③長期酗酒或服用阿片類藥物者。采用隨機數字表將產婦分為PCIA 組與PCEA 組，每組60 例。PCIA 組產婦年齡19～35 歲，平均（25.4±6.3）歲；體重51.7～79.4 kg，平均（64.5±8.9）kg；孕齡38～41 周，平均（39.3±1.8）周。PCEA 組產婦年齡20～38 歲，平均（25.1±6.5）歲；體重50.9～80.3 kg，平均（64.1±7.8）kg；孕齡38～40 周，平均（39.5±1.4）周。兩組產婦年齡、體重和孕齡等方面比較差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究方案經我院倫理委員會討論通過，兩組產婦入組前均簽署知情同意書。

1.2 鎮痛方法

當產婦宮口張開≥3 cm 時將產婦送至分娩室，予以心電監護，鼻導管低流量吸氧，開放靜脈。PCIA 組先靜脈注射瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，規格：1 mg/支，批號121004）25 μg，連接自控鎮痛泵，自控鎮痛泵內含1 mg 瑞芬太尼加入100 mL 0.9%生理鹽水的混合液，參數設定：背景輸入量0.05 μg/（kg·min），PCA 量0.5 mL， 鎖定時間2 min， 宮口開全后停藥。PCEA 組產婦取左側臥位，在L3～4間隙行硬膜外腔穿刺，確認進入硬膜外腔口置入硬膜外導管， 注射10 mL的0.1%羅哌卡因 （江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：100 mg/10 mL，批號120823）+0.5 μg/mL 舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司， 規格：250 μg/5 mL，批號120917）混合液后連接硬膜外自控鎮痛泵，自控鎮痛泵內含0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL 舒芬太尼混合液共100 mL，參數設定：背景輸入量4 mL/h，PCA 量4 mL，鎖定時間10 min，宮口開全后停藥。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評分 觀察兩組產婦鎮痛前（T0）、鎮痛后10 min（T1）、鎮痛后60 min（T2）及宮口開全時（T3）視覺模擬評分（VAS）。從0～10 分分別代表不同程度的疼痛，0 分為無痛，1～2 分為良好，3～4 分為基本滿意，5～9 分為差，10 分為劇烈疼痛[4]。

1.3.2 其他觀察指標 觀察兩組產婦產程、分娩方式、新生兒Apgar 評分及不良反應情況。產程分為第一、第二及第三產程。 新生兒Apgar 評分在新生兒出生后評定，評分標準：對新生兒皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射五項體征進行評分，其中7～10 分為正常新生兒，4～＜7 分為輕度窒息，＜4 分為重度窒息。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件， 計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較用t 檢驗，組內不同時間比較采用方差分析； 計數資料采用χ2檢驗， 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦VAS 疼痛評分比較

兩組產婦T0時VAS 評分比較差異無統計學意義（P ＞0.05），T1、T2、T3VAS 評分均較同組T0時明顯改善（P ＜0.01），且兩組改善幅度相近（P ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組產婦VAS 疼痛評分比較（分，）

表1 兩組產婦VAS 疼痛評分比較（分，）

注：與本組T0 比較，*P ＜0.01

組別 例數 T0 T1 T2 T3 PCIA 組PCEA 組60 60 8.31±1.07 8.29±1.48 4.32±0.68*4.44±1.01*3.27±0.54*3.41±0.64*3.14±0.83*3.17±0.78*

2.2 兩組產婦產程、分娩方式、新生兒Apgar 評分及不良反應情況比較

PCIA 組第一產程、第二產程明顯短于PCEA 組（P ＜0.05 或P ＜0.01），兩組產婦分娩方式、新生兒Apgar 評分比較差異無統計學意義（P ＞0.05），PCIA 組不良反應發生率低于PCEA 組（χ2=4.09，P ＜0.05）。 見表2～4。

表2 兩組產婦產程比較（min，）

表2 兩組產婦產程比較（min，）

注：與PCEA 組比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01

組別 例數 第一產程 第二產程 第三產程PCIA 組PCEA 組60 60 475.31±117.25*529.68±133.45 42.12±5.68**58.73±5.14 7.47±0.54 7.38±0.58

表3 兩組產婦分娩方式及新生兒Apgar 評分比較

表4 兩組產婦分娩鎮痛后不良反應發生率比較[n（%）]

3 討論

分娩鎮痛是指使用精神或藥物療法減少產婦在分娩過程中的疼痛，分娩鎮痛具有較多的優點，其不但能減輕產婦的痛苦，減少宮縮乏力及胎兒宮內缺氧的發生，還能降低剖宮產率[5-6]。 分娩鎮痛在國外已經廣泛應用， 有研究顯示美國的分娩鎮痛率達85%以上，而我國分娩鎮痛起步較晚，但近年來，國內許多醫院已經開始開展無痛分娩[7]。 以往無痛分娩常采用羅哌卡因復合舒芬太尼PCEA 方式[8]，該分娩鎮痛方式運用時間較長，技術十分成熟，止痛效果較好，但其不良反應較多，孕婦常出現皮膚瘙癢、胃腸道反應、神經系統障礙及穿刺點疼痛等不良反應，同時由于PCEA需要進行硬膜外腔穿刺，損傷較大，產婦往往懼怕該穿刺方式，影響了羅哌卡因復合舒芬太尼PCEA 在臨床上的應用[9-10]，找尋更加安全有效的分娩鎮痛方式成為近年來研究的熱點。

瑞芬太尼為新型的μ 阿片受體激動劑， 呈高度脂溶性，其pKa 為7.26，小于人體生理的pH 值，能快速通過脂質的血腦屏障，在血液中能迅速而完全被非特異性酯酶水解，具有起效快、維持時間短、藥物清除快等特點[11-13]。瑞芬太尼容易通過胎盤，可被胎兒快速代謝，不引起呼吸抑制，對母兒較安全，理論上非常適合分娩鎮痛的特點[14-16]。 瑞芬太尼以往廣泛應用于臨床麻醉中，近年來，瑞芬太尼PCIA 逐漸應用于分娩鎮痛中，其與羅哌卡因復合舒芬太尼PCEA 麻醉的療效及安全性的優劣受到關注[17-19]。 李兵等[20]研究發現瑞芬太尼PCIA 用于分娩鎮痛中的鎮痛效果不及羅哌卡因復合舒芬太尼PCEA， 但瑞芬太尼PCIA 操作相對較簡單，起效快，特別對于那些來不及行椎管內麻醉或存在椎管內麻醉禁忌者，瑞芬太尼PCIA 無疑是一個很好的選擇。 劉明等[21]研究發現瑞芬太PCIA和羅哌卡因復合芬太尼硬PCEA 用于分娩鎮痛均安全有效，瑞芬太尼PCIA 產婦鎮靜深度更高，血氧下降較硬膜外鎮痛發生率高，需加強監護，注意給氧。本次研究結果顯示兩組孕婦T0時VAS 評分無明顯差異，T1～3VAS 評分均較同組T0時明顯改善， 且兩組改善幅度相近，由此可見瑞芬太尼PCIA 與羅哌卡因復合舒芬太尼PCEA 麻醉能取得相近的鎮痛效果，但瑞芬太尼PCIA 操作更為方便，起效更快。 PCIA 組第一產程、第二產程明顯短于PCEA 組，兩組孕婦分娩方式、新生兒Apgar 評分比較無統計學差異，由此可見羅哌卡因復合舒芬太尼PCEA 可能導致產程延長，而瑞芬太尼PCIA 由于瑞芬太尼藥物清除快的特點其對產程的影響較少，有利于產婦的分娩，減少麻醉對胎兒的影響，這與國內外報道相近[22-24]。PCIA 組的不良反應出現率低于PCEA 組，PCIA 組麻醉使用更加安全，但PCIA 組出現了1 例呼吸抑制，因此在使用PCIA 時應嚴格控制瑞芬太尼的用量，同時應配備呼吸控制設備[25-26]。

總之， 瑞芬太尼PCIA 用于分娩鎮痛能取得與羅哌卡因復合舒芬太尼PCEA 相近的鎮痛效果，瑞芬太尼PCIA 具有起效快、操作簡便、不良反應發生率低及對產程影響較少等優點， 但瑞芬太尼PCIA 用于分娩鎮痛的最佳濃度和速度有待進一步研究探討[27-30]。

[1] 李紅良，李濤，邵偉.瑞芬太尼靜脈自控鎮痛與硬膜外阻滯用于分娩鎮痛效果對比觀察[J].醫學研究與教育，2013，30（5）：28-31.

[2] 周杏香.瑞芬太尼對上腹部手術后靜脈自控鎮痛效果及安全性[J].中國醫院藥學雜志，2012，32（2）：136-138.

[3] 甘果，李誠，袁力勇，等.瑞芬太尼病人靜脈自控鎮痛用于分娩鎮痛[J].醫學研究雜志，2011，40（9）：87-91.

[4] 蔡明，楚敏.氯諾昔康對腹腔鏡膽囊切除超前鎮痛的臨床觀察[J].中國醫院藥學雜志，2008，28（5）：380-382.

[5] 韋海蘭，王利民，魏菲.瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮痛的效果觀察[J].廣西醫學，2012，34（2）：185-187.

[6] 周春晶，岳云，王額爾敦，等.瑞芬太尼靜脈PCIA 與腰麻-硬膜外聯合麻醉后PCIA 用于分娩鎮痛的比較[J].臨床和實驗醫學雜志，2009，8（1）：25-27.

[7] 景晨萌，徐銘軍，王保國.瑞芬太尼靜脈自控給藥與腰硬聯合阻滯用于分娩鎮痛對比觀察[J].山東醫藥，2009，49（10）：53-54.

[8] 涂遠光，李平.舒芬太尼與羅哌卡因用于腰硬聯合阻滯分娩鎮痛的臨床研究[J].海南醫學院學報，2011，17（3）：411-413.

[9] 孫冰，張丕，田瑞云，等.瑞芬太尼PCIA 與羅哌卡因PCEA在中期妊娠引產術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（2）：191.

[10] 孫晶，齊曉非，黃曉雷.瑞芬太尼復合氧化亞氮用于分娩鎮痛的臨床研究[J].海南醫學院學報，2013，19（4）：534-538.

[11] Blair JM，Hill DA，Fee JP. Patient-controlled analgesia for labour using remifentanil：a feasibility study [J]. Br J Anaesth，2001，87（3）：415-420.

[12] Evron S，Ezri T. Options for systemic labor analgesia [J].Curr Opin Anaesthesiol，2007，20（3）：181-185.

[13] Balcioglu O，Akin S，Demir S，et al. Patient-controlled intravenous analgesia with remifentanil in nulliparous subjects in labor[J].Expert Opin Pharmacother，2007，8（18）：3089-3096.

[14] Volmanen P，Sarvela J，Akural EI，et al.Intravenous remifentanil vs.epidural levobupivacaine with fentanyl for pain relief in early labour：a randomised，controlled，doubleblinded study [J]. Acta Anaesthesiol Scand，2008，52（2）：249-255.

[15] Balcioglu O，Akin S，Demir S，et al. Patient-controlled intravenous analgesia with remifentanil in nulliparous subjects in labor [J].Expert Opin Pharmacother，2007，8（18）：3089-3096.

[16] Balki M，Kasodekar S，Dhumne S，et al. Remifentanil patient-controlled analgesia for labour：optimizing drug delivery regimens [J]. Can J Anaesth，2007，54（8）：626-633.

[17] Blair JM，Dobson GT，Hill DA，et al. Patient controlled analgesia for labor：a comparison of remifentanil with pethidine [J]. Anaesthesia，2005，60（1）：22-27.

[18] Evron S，Glezerman M，Sadan O，et al.Remifentanil：a novel systemic analgesic for labor pain[J].Anesth Analg，2005，100（1）：233-238.

[19] 嚴海，劉金變.瑞芬太尼靜脈自控給藥與硬脊膜外腔阻滯用于分娩鎮痛的對比研究[J].上海醫學，2013，36（4）：320-322.

[20] 李兵，王燕瓊，蘇綱，等.瑞芬太尼靜脈自控鎮痛與羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外自控鎮痛用于分娩鎮痛的比較[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（8）：781-783.

[21] 劉明，陳振明，李立偉，等.瑞芬太尼靜脈自控鎮痛與羅哌卡因復合芬太尼硬膜外自控鎮痛在分娩鎮痛中的比較[J].中國現代醫藥雜志，2014，16（3）：9-12.

[22] 景晨萌，徐銘軍，岳劍寧，等.瑞芬太尼靜脈自控鎮痛在分娩中的應用模式[J].中國新藥雜志，2007，16（18）：1519-1522.

[23] 何敏琪，周瑞仁，陳淼嵐，等.瑞芬太尼靜脈自控鎮痛在分娩中的應用研究[J].廣西醫科大學學報，2011，28（6）：882-884.

[24] 甘樹媛，沈曉鳳，唐躍，等.不同濃度芬太尼對硬膜外羅哌卡因分娩鎮痛效應的影響[J].中華麻醉學雜志，2006，26（5）：421-424.

[25] 陳森，周青山，房先杰.瑞芬太尼靜脈自控鎮痛在分娩中的應用研究[J].山西醫藥，2013，（2）：131-132.

[26] 劉輝.瑞芬太尼在分娩鎮痛中的應用進展[J].中國臨床研究，2010，23（10）：928-930.

[27] Volikas I，Butwick A，Wilkinson C，et al.Maternal and neonatal side-effects of remifentanil patient-controlled analgesia in labour [J]. Br J Anaesth，2005，95（4）：504-509.

[28] Lavand'homme P，Roelants F.Patient-controlled intravenous analgesia as an alternative to epidural analgesia during labor：questioning the use of the short-acting opioid remifentanil. Survey in the French part of Belgium（Wallonia and Brussels）[J].Acta Anaesthesiol Belg，2009，60（2）：75-82.

[29] 張祥飛，崔鴻飛，張景超，等.高齡患者靜脈應用瑞芬太尼與芬太尼麻醉的臨床效果比較分析[J].環球中醫藥，2013，6（z1）：84-85.

[30] 蔡永江.瑞芬太尼對腹腔鏡子宮肌瘤患者圍術期腦氧代謝平衡及子宮血流動力學的影響觀察[J].成都醫學院學報，2012，7（1）：73-74，83.