優質護理對顱腦外傷患者血糖、血脂變化的影響

盧斌華 邵 盼 童民鋒

浙江大學附屬金華醫院神經外科二區，浙江金華 321000

顱腦外傷是由于受到外界直接或間接的暴力，導致頭顱損傷的創傷性疾病[1]。 臨床可見頭皮裂傷或撕脫傷、頭皮或顱內血腫、顱骨骨折、腦挫傷或腦震蕩等表現，并伴有不同程度的頭痛、頭暈、惡心嘔吐、意識、運動障礙等癥狀[2]。顱腦外傷在臨床上十分常見，經統計，其發生率可高達30%～50%，并呈逐年上升趨勢[3]。隨著顱腦外科手術技術的發展，為了降低其較高的致殘率和致死率，人們更加重視顱腦外傷的防治及預后[4-5]。 現代醫學多采取常規的基礎治療與護理方案，但效果并不理想，無法減輕患者痛苦。研究發現，優質護理方案能夠明確凝血功能檢驗結果并控制血脂及血糖水平。為了改善預后，筆者做了大量研究。通過觀察血糖、血脂的水平來探究優質護理方案對顱腦外傷患者的影響效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1 月～2014 年6 月于浙江大學附屬金華醫院（以下簡稱“我院”）以顱腦外傷為診斷而入院的患者81 例，所有患者術前格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分均小于8 分。 其中硬膜下血腫19 例，硬膜外血腫31 例，多發性顱內血腫12 例，廣泛腦挫裂傷8 例，腦內血腫6 例，彌漫性腦腫脹3 例，原發性腦干損傷1 例。 將其分為實驗組和對照組。 實驗組40 例，其中男21 例，女19 例，年齡27～61 歲，平均（39.7±4.3）歲；對照組41 例，其中男18 例，女23 例，年齡26～60 歲，平均（40.2±3.8）歲。 兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 方案獲得我院倫理委員會批準并全過程跟蹤。

1.2 診斷標準

頭部外傷史，頭皮裂傷；顱骨骨折，局部頭皮疼痛、腫脹，或有皮下血腫形成；X 線或CT 可見骨質不連續；可有短暫意識喪失，意識恢復后可有逆行性遺忘；伴有頭痛、惡心、嘔吐、眩暈等癥狀；血壓增高、脈搏緩慢有力、呼吸深慢等。

1.3 納入標準

符合《外科學》中顱腦外傷診斷[6]；年齡18～70 周歲；自愿參與本實驗，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

顱內進行性出血患者；病情較重，需要行開顱手術治療的患者；嚴重的呼吸功能、心功能以及腎功能障礙患者；既往有嚴重的肝、膽疾病；惡性腫瘤患者；意識異常患者；拒不配合者。

1.5 護理方法

參照顱腦外傷基礎護理指南，對照組給予常規腦外科護理方案：入院后評估傷情；無手術指征者，在神經外科監護室（NICU）救治，密切觀察病情變化。 患者術后送入NICU，進行多系統綜合監護，即患者平臥位或頭部抬高15°～30°臥位，促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫；頭偏向一側，防止舌后墜或嘔吐物阻塞呼吸道；及時清除口腔和呼吸道內分泌物、嘔吐物等；吸痰并避免肺內感染；內容包括連續監測顱內壓（ICP）、腦灌注壓（CPP）、動脈血氧分壓（PaO2）、心電圖、脈搏氧飽和度（SpO2）、血氣分析、血液生化檢查；同時觀察患者意識、瞳孔、呼吸、血壓、肢體運動的變化和可能繼發的并發癥等；用冰帽、降溫毯行亞低溫等措施加強腦保護。 實驗組在常規腦外傷護理基礎上，進行優質護理方案，每2 小時監測1 次患者血壓、脈搏。對意識不清晰的患者，每2 小時觀察1 次呼吸道通暢情況及瞳孔變化情況，警惕腦外傷導致的瞳孔縮小及對光反射消失情況。入院時檢驗凝血功能，按照1∶5、1∶8 抽血比例采血，監測檢驗誤差。 每周檢驗血脂、血糖水平，直至患者康復，對患者脂類、糖類飲食比例進行控制。日間每2 小時協助患者進行床上運動，包括翻身、活動四肢，情況允許進行起臥鍛煉，并積極進行有目的的功能訓練，包括站立、下蹲等活動，保證患者每日運動量，并防止血栓、壓瘡的形成，1 個月為1 個療程，治療3 個療程。 注意事項：用藥期間，禁食生冷辛辣等刺激性食物，戒煙酒，保持患者情緒穩定。

1.6 觀察指標

1.6.1 血脂水平 對患者每周進行1 次血清總膽固醇、三酰甘油水平抽血化驗，并記錄試驗結果。

1.6.2 血糖水平 對患者每周進行1 次血糖水平抽血化驗，并記錄結果。

1.7 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0 對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。 計數資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血脂水平比較

與對照組比較，實驗組治療后血清總膽固醇、三酰甘油明顯改善，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后血清總膽固醇、三酰甘油水平比較（mmol/L，）

表1 兩組治療前后血清總膽固醇、三酰甘油水平比較（mmol/L，）

注：與對照組治療后比較，△P ＜0.05

?

2.2 兩組患者血糖水平比較

與對照組比較，實驗組治療后空腹血糖明顯降低，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組治療前后血糖水平比較（mmol/L，）

表2 兩組治療前后血糖水平比較（mmol/L，）

注：與對照組治療后比較，△P ＜0.05

?

3 討論

顱腦外傷是常見的神經外科疾病，較高的致殘率及致死率對患者的生命及生活影響嚴重[7]。經統計，顱腦外傷患者的預后致殘率可高達12.3%[8]。 顱腦外傷患者常伴有不同程度的頭暈、頭痛、眩暈甚至休克等癥狀，可因腦部創傷形成的血腫壓迫局部腦組織血流灌注障礙，而使病情加重并繼發腦缺血性損傷[9-10]。 臨床上采取的常規護理方案可以對患者的生命體征進行檢測，但因顱腦損傷患者長期臥床，無法得到正常運動量而使血脂、血糖水平上升，容易繼發高血脂、高血糖等疾病[11-12]。對患者進行優質護理方案，可保證患者運動量，使血脂、血糖水平控制在正常范圍。筆者經過相關研究，通過監測治療前后血脂及血糖水平以及按照嚴格的凝血檢驗抽血比例，來探究優質的護理方案對顱腦外傷患者治療及康復的影響[13-15]。

3.1 血糖水平監護

顱腦損傷最常見的并發癥為高鈉血癥。 顱腦損傷1 周后，血清內的鈉離子濃度大于150 mmol/L，推測與患者意識障礙以及使用脫水劑有關。若出現高鈉血癥，應該立即停用脫水劑，并采用低滲鹽水進行靜點或鼻飼引入進行糾正高鈉血癥。高鈉血癥患者往往出現與高血糖并見的情況，其原因可能與顱腦傷后病變累及下丘腦引起促腎上腺皮質激素（ACTH）的異常分泌、興奮醛固酮分泌促使血糖升高有關[16-18]。兩組患者空腹血糖水平的比較：治療后，實驗組空腹血糖[（7.4±1.1）mmol/L]較對照組空腹血糖[（12.7±1.7）mmol/L]明顯下降，差異有統計學意義（P ＜0.05），提示患者在臥床康復期，在優質護理方案下進行有效的運動，并且按照嚴格飲食方案，可對患者血糖進行有效控制，避免糖類代謝紊亂而造成的高血糖情況，減輕對患者預后造成的負面影響。

3.2 血脂水平監護

脂代謝作為人體三大代謝的一個重要組成部分，在危重患者應激狀態中與糖、蛋白質代謝一樣起著十分重要的作用。 國外學者研究認為，創傷危重病患者中總膽固醇水平降低提示感染的進展或器官功能、代謝的紊亂；低膽固醇血癥與創傷危重病患者的預后呈負相關。 顱腦損傷作為一種作用十分強烈的應激源，可以使機體產生以交感神經-腎上腺髓質釋放兒茶酚胺增多、下丘腦垂體-腎上腺皮質糖皮質激素分泌增加及糖、脂肪、蛋白質等物質分解代謝增加、合成代謝減弱等廣泛的應激反應[19]。 在這種應激狀態下，機體通過增強腺苷環化酶的作用使三酰甘油水解為游離脂肪酸，在應激早期為外周組織提供能量，從而使血三酰甘油水平下降[20]。 膽固醇是細胞膜的重要結構成分，是維持細胞完整性和細胞膜流動性的決定因素之一，同時也是多種類固醇激素和某些維生素的重要來源，在應激時機體產生和釋放大量類固醇激素以及維持細胞穩定等都需要消耗膽固醇[21]。 創傷性顱腦損傷患者由于血漿蛋白的下降及失血性血液稀釋，使脂蛋白的合成減少，低密度脂蛋白膽固醇的減少使血清總膽固醇水平下降。 近年來研究認為，炎性反應是顱腦損傷后病理生理的重要部分，在參與炎性反應的眾多介質中，最有影響的是腫瘤壞死因子（TNF）-α 和白細胞介素（IL）。 已有研究證實TNF-α、IL-6 等可發揮強有力的負向調節脂蛋白作用，一方面，血脂參與細胞因子水平的調節，從而調節機體免疫防御[22]。 另一方面， 細胞因子反過來可以調節血脂代謝， 如TNF-α、IL-1 可以減少血膽固醇水平，其可能是通過影響羥甲基戊二酰輔酶A 還原酶來發揮作用的。 本實驗兩組患者血脂水平的比較：治療后，實驗組血清總膽固醇[（4.7±0.8）mmol/L]、[三酰甘油（1.7±0.9）mmol/L]較對照組血清總膽固醇[（7.2±1.1）mmol/L]、三酰甘油[（3.2±1.2）mmol/L]明顯下降，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。有研究顯示，由于顱腦外傷需長期臥床而缺乏正常運動量，血流緩慢，脂類在皮下大量堆積，在疾病治療結束后體內血脂水平有所提高，導致機體的脂質代謝紊亂，后期容易誘發高血脂等疾病，對患者的治療及康復造成負面影響[22]。

綜上所述，優質的護理方案對顱腦外傷的治療與康復具有很好的輔助作用，保證運動量、增強體質，避免長期臥床對血脂、血糖的影響。 優質護理方案效果顯著，值得在臨床上進行推廣。

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