醫院到家庭連續護理模式對持續植物狀態出院患者的效果

趙 茜 鄭云麗 蔣利丹

溫州醫科大學附屬樂清醫院 浙江省樂清市人民醫院神經外科，浙江樂清 325600

持續植物狀態是由多種原因引起的一種臨床特殊的意識障礙，患者表現為自身無意識，對外界無反應，對視、聽、觸及有害刺激無精神行為反應，無交流表達能力，睡眠睜眼周期存在，下丘腦、腦干功能尚保留（呼吸、心跳、血壓等）。如發病后3 個月仍無皮層功能恢復則屬于植物狀態 （persistent vegetative state，PVS）[1]。 由于雙側大腦皮質的廣泛性不可逆損害[2]，故多數患者病情呈不可逆的發展。PVS 的康復是個漫長的過程，由于經濟、社會、床位緊張等原因，后期進入社區、家庭是必然的。在回歸家庭康復治療中，因患者長期臥床、處于被動運動，全身抵抗力下降，各種導管的存在，居家照顧水平低等原因，容易發生多種并發癥，如壓瘡、繼發感染、胃腸道癥狀、機械性癥狀、肢體并發癥、繼發癲癇、營養不良等[3]。 對PVS 患者來說，防止并發癥發生至關重要，只要不發生并發癥，患者可較長時間存活，而一旦發生嚴重并發癥，病情會迅速惡化，意識好轉甚至脫離了PVS 的患者在發生并發癥后可重新進入嚴重的PVS 病程[4]。 實現醫院到家庭（hospital to home，H to H）的連續護理模式，對提高患者家屬的依從性及患者的生存質量尤為重要[5]。 本研究以PVS 患者需求為導向，充分利用網絡資源，基于網絡平臺建立一個護患微信群，結合社區參與家庭訪視，實現醫院到家庭連續的護理模式，取得較滿意的效果，現報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2011 年6 月～2013 年6 月浙江省樂清市某三級乙等醫院神經外科住院治療的PVS 患者47 例，其中男20 例，女27 例；年齡32～71 歲，平均（72.00±2.56）歲；47 例患者均為開顱術后及氣管切開術后，其中長期留置鼻胃管38 例，胃造瘺6 例，長期留置導尿管27 例，行體外接尿20 例。致病原因：腦外傷18 例，腦梗死10 例，腦出血15 例，顱內腫瘤4 例。 將47 例患者按不同社區分為對照組（23 例）和干預組（24 例），兩組患者在年齡、性別、原發病、出院時病情方面比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。患者陪護人員入選條件：患者的主要照顧者，其中男22 例，女25 例，年齡21～54 歲，平均（32.8±10.0）歲；大專及以上學歷3 例，高中12 例，初中20 例，小學12 例；陪護人員與患者關系分別為配偶26 例，父子（女）或母子（女）15 例，保姆6 例，兩組患者陪護人員與患者關系、年齡、文化程度、接受培訓、陪護經歷等方面比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 本研究已獲醫院倫理委員會批準，所有患者家屬均簽署知情同意書，隨訪1 年。

1.2 納入與排除標準

納入標準：選入病例臨床癥狀和體征符合我國急診醫學會1996 年PVS 診斷標準[6]，包括①認識功能喪失，無意識活動，不能實行命令；②保持自主呼吸和血壓；③存在睡眠-覺醒周期；④不能理解和表達語言；⑤能自動睜眼或刺激下睜眼；⑥可有無目的的眼球跟蹤運動；⑦下丘腦及腦干功能基本保存，植物狀態持續1 個月以上者。

排除標準：研究期間死亡的病例；未完成干預和數據收集的病例；自愿退出研究的病例。

1.3 方法

1.3.1 對照組

采用常規出院指導及隨訪。出院前1 周由責任護士對患者家庭照顧者進行常規出院指導。 內容包括：生命體征的監測、氣管內套管的消毒及更換方法、鼻胃管、胃造瘺口、導尿管的護理、口腔清潔方法、會陰部護理、并發癥的預防、康復鍛煉的方法及良姿位的擺放等。 出院后電話隨訪，1 次/月。

1.3.2 干預組

在對照組的基礎上實施醫院到家庭持續護理干預。 具體方案如下：

1.3.2.1 組織管理 組建醫院到家庭護理干預小組，由8 名成員組成，其中6 名護理骨干（臨床經驗豐富、專科知識扎實、良好溝通能力）擔任網絡咨詢員，1 名主任護師、1 名副主任醫師負責回答疑難問題及指導工作。患者出院前1 周由小組網絡人員負責到病房拜訪患者家屬，說明研究的目的和方法，患者家屬簽署知情同意書，建立隨訪登記本。

1.3.2.2 出院前干預措施 對患者主要照顧者開展以小群體為基礎的健康教育課程，運用語言教育、文字教育、形象教育和示范教育相結合形式對患者家屬進行健康指導。 內容包括：生命體征的監測、患者用藥、機械通氣、各種導管及皮膚護理、肢體功能鍛煉及良姿位的擺放、對患者家屬的心理健康指導等。 患者出院前3 d，根據回訪登記卡對患者進行全面評估，包括壓瘡、感染、營養、管道、用藥安全等現存的和潛在的危險因素，同時將患者介紹到當地社區醫療機構（鄉鎮衛生院），并提供其信息。

1.3.2.3 出院后干預措施 出院后實施網絡訪視，將預防并發癥列為重點干預內容。由小組成員輪流在護患微信群上以聊天的形式答疑，通過微信群內患者家屬提出的疑惑，了解患者的健康問題并給予相應的健康指導、技術指導。指導家屬進行記憶功能的恢復、肢體功能恢復、吞咽功能訓練等。若患者出現特殊情況，如胃管堵塞、管道滑脫、誤吸等癥狀，網絡訪視未解決問題時，立即聯系社區醫療機構衛生人員協助解決；針對個別較嚴重的疑難問題，請主管醫生或主任醫師在微信聊天窗口與其溝通、指導；對疑似有并發癥發生的患者，囑其到醫院就診；對需要復診的患者提前與門診醫生預約，以減少患者等候時間；如果患者家屬夜間遇到需要咨詢的問題，請打科室護士站電話，由夜班護士解答，并在隨訪登記本上記錄來電內容，第2 天由專職網絡護士再次回訪，情況緊急時囑其急診就診。 網絡咨詢員除答疑外，患者出院1、3、6 個月末由網絡小組成員和患者所在社區醫生護士一起進行家庭訪視，了解患者的健康問題、對患者做全面的評估，包括現存的和潛在的，檢查照顧者各種技能操作是否到位等，并給予針對性的指導。 同時，與PVS 患者家屬建立良好的溝通關系，提高患者家屬對PVS 疾病的認知，調動患者家屬積極參與患者的康復，延伸對患者及家屬的關愛。

1.4 觀察指標

比較兩組患者干預效果。根據患者出院后1 年內隨訪時家屬主訴及提供的痰培養、尿培養資料及社區醫生診斷，統計兩組患者繼發感染、壓瘡、繼發癲癇、胃腸道并發癥、機械性并發癥、肢體并發癥、營養不良等發生率和患者再次住院、急診訪問、門診訪問的次數。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0 對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。 計數資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥發生率比較

兩組患者出院后1 年跟蹤隨訪，觀察組患者并發癥明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.381，P =0.036 ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者1 年內并發癥發生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者衛生服務利用的比較

兩組患者再次住院率和急診訪問率比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05），但觀察組的門診訪問率顯著高于對照組，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者1 年內衛生服務利用率比較[n（%）]

3 討論

3.1 醫院到家庭連續護理干預的必要性

隨著現代化醫療及護理水平的不斷提高，許多危重患者雖經搶救挽救了生命，但其中不少卻進入持續植物狀態，據報道，我國PVS 患者不會少于10 萬人，并呈逐年增長的趨勢[7]。在患者出院后早期，患者及照顧者存在的問題和潛在的危險因素較多[8]，患者出院時帶各種管道（氣管套管、鼻胃管、胃造瘺管、尿管、經外周插管的中心靜脈導管等），生活全部要家庭人員照顧，還存在身體部分功能衰竭等，家屬思想壓力大，家庭照顧負擔重。 隨著患者出院時間的延長、照顧者獲得的宣教知識逐漸淡忘、 康復訓練依從性降低等影響，患者會出現一系列的并發癥。研究表明，連續性護理可以提高老年慢性病患者的功能狀況、生活質量、滿意度及遵醫行為，極大地影響患者的預后[9]。 張玉梅等[10]調查顯示，57.4%的居民希望社區護士在疾病護理、疾病預防和健康促進三方面開展各項服務并提出了高需求。醫院到家庭是指現有的醫院護理模式改成從醫院到家庭的護理模式，這種改變使單純的醫院護理模式得到延伸，即患者出院后也可以享受到比較專業的護理。 本研究顯示，對照組隨訪1 年后繼發感染占62.22%，壓瘡占39.13%，嚴重影響患者的生活質量，研究結果提示對PVS 患者實施醫院到家庭護理干預迫在眉睫，勢在必行。

3.2 醫院到家庭連續護理干預的可行性

當今社會互聯網成為人們生活中越來越不可缺少的部分，也被廣大患者作為獲取信息的一種途徑[11]，更是人們交流思想、溝通感情、討論問題、傳遞信息的重要渠道。 據文獻報道[12]，100%的PVS 患者家屬希望從醫務人員處獲得健康知識，91.7%的患者家屬希望能夠得到個別指導，這說明家屬最易于接受的健康教育方式就是這種護患之間傳統的交流方式。在他們看來，醫務人員有較系統的專業理論知識，具有學術權威性。 本研究通過專業人員建立護患微信群，架起心靈的橋梁，實施微信隨訪和定期家庭訪視，護患之間進行在線交流，以聊天的形式了解患者居家康復中的健康狀況，動態觀察患者病情，及時發現患者現存問題，并予以有效的指導，把潛在的問題消滅在萌芽狀態，同時提高患者家屬的依從性[13]，告知家屬許多PVS患者最終死于壓瘡、墜積性肺炎、肌肉廢用性萎縮等并發癥，所以給家屬講解針對不同并發癥的護理要點[14-18]。 滿足患者家屬的支持需求，減輕家屬的壓力。此方法經濟、方便、快捷、直觀；家庭訪視可以對居家患者及照顧者全面評估，為后續的隨訪計劃提供可靠的依據；電話回訪服務是免費服務，且有專職護士主動電話回訪，是患者家屬有親切感，提高了對醫院的可信度。

3.3 醫院到家庭連續護理干預效果的分析

本研究通過對持續植物狀態患者實施醫院到家庭護理干預，表1 結果顯示，干預組患者出院后1 年感染（包括肺部感染、泌尿系感染）的發生率為25.00%，胃腸道癥狀的發生率為16.67%，機械性癥狀發生率為25.00%，壓瘡為12.50%，誤吸為4.17%，肢體并發癥為12.50%，癲癇為4.17%。 對照組患者出院1 年感染的發生率為62.22%，胃腸道癥狀為47.83%，機械性癥狀為47.83%，壓瘡為39.13%，誤吸為30.43%，肢體并發癥為43.48%，癲癇為39.13%。 兩組比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。 提示院前讓患者家屬了解和掌握有關疾病護理知識，對家屬實施高質量有效的健康教育，院外的跟蹤隨訪的干預方案對降低并發癥的發生有效。 現代護理學的觀點認為家屬是患者的主要看護人，是社會支持的主要來源，他們的身心健康狀況以及對疾病護理知識的了解和掌握直接影響患者的康復和生活質量[19]，尤其對處于持續植物狀態患者的家屬的心情要給予充分理解，態度和藹，具有同情心，隨訪中加強患者家屬對常見的意外事故及其預防急救措施，提高家屬預防及應對能力，對家屬的提問給予及時解答，指導其在整個治療護理過程中起積極的配合作用，有利于降低患者并發癥，提高持續植物狀態患者的生存質量。 表2 結果顯示，干預組患者的再次住院率和訪問急診次率差異均無統計學意義（均P ＞0.05），但干預組的訪問門診率顯著高于對照組（P ＜0.01）。 說明實施醫院到家庭護理干預未能有效降低持續植物狀態患者的再次住院率和急診訪問率，但提高了患者的門診訪問率。 PVS 患者出院時，醫囑強調患者在出院后1、3 個月兩個時間點常規到醫院復診的重要性，醫院到家庭護理干預促進了患者對復診隨訪的重視程度和依從性，這可能是醫院到家庭護理干預顯著提高門診訪問次數的重要原因。 另外，國外文獻提示一個有趣的現象，在一些研究中出院后護理干預方案反而增加了對衛生資源的利用率，分析其可能原因是患者的健康需求被干預措施激活，或者是患者需要就醫的健康狀況被早期發現了，另外一些研究未發現出院后隨訪對再次返院率有明顯作用。

3.4 不足之處

開展醫院到家庭連續護理需要人力和物力的保證，由于目前科室護理人員有限，小組成員除負責醫院到家庭護理服務的開展外，仍要承擔科室的臨床護理工作，出現力不從心的局面，如果長久開展，不能有限保證人員到位，擬培養更多的年輕護士作為后備軍，擴大護理團隊，進一步提高PVS 出院患者的護理質量。與發達國家相比，我國的社會支持系統和特殊病種的醫療保障尚未完善，PVS 患者病情多數呈不可逆發展。 長期臥床并且氣管切開、留置胃管、尿管，需要每天護理和定期更換，而家庭、養老院、社區衛生站等機構均不能滿足患者的需求。 所以，應建立如家庭病房形式的醫療保障體系，例如：患者日常的護理在家庭中照顧者可自行完成，而更換鼻胃管、留置尿管、氣管套管、胃造瘺管等護理操作由其所在的社區護士完成。社區站對管轄范圍內的每位持續植物狀態患者及其狀態均有所登記、定期走訪，對照顧者在護理患者過程中產生的問題及時進行解決。

總之，對持續植物狀態患者實施醫院到家庭護理服務的延伸，對患者來說，其是順利康復、減少并發癥的重要保證；對醫院來說，有助于降低平均住院日，提高床位周轉率；對政府來說，能夠節省衛生費用，起到良好的經濟與社會效益。 因此，可以說它是一種讓患者、醫院、政府三贏的醫療護理模式，值得推廣應用。

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