胰島素使用訪談工具對糖尿病患者心理及自護行為的影響

杜麗成 黃秀琴 陳良苗 楊 虹 楊小娜

溫州醫科大學附屬第三醫院呼吸內分泌科，浙江瑞安 325200

糖尿病是一種終身疾病，現有的醫療手段尚無法治愈，隨著經濟發展和人口老齡化的加劇，糖尿病的發病率也在逐年增加，調查顯示我國已經是糖尿病患者人數最多的國家[1]。 糖尿病治療的主要目的是控制血糖水平，預防或延緩并發癥的出現，胰島素注射是糖尿病治療的主要手段之一。但部分患者在使用胰島素注射中存在心理障礙[2]，表現為焦慮、抑郁、對糖尿病治療喪失信心等。心理障礙導致患者在使用胰島素時出現胰島素保存不當、注射部位輪換不規律、注射技術不規范等自我護理能力的問題，進一步影響了患者血糖控制。 健康教育是糖尿病患者綜合治療中的一項重要組成部分，有利于使用胰島素注射糖尿病患者的血糖控制[3]，改善心理狀態，提高自我護理能力。2011 年中華醫學會糖尿病學分會推出“胰島素使用訪談工具”，該工具基于授權教育模式，在改變患者對應用胰島素治療的態度方面已經取得較好的效果[4]，但對糖尿病患者心理狀態及自護行為方面的影響尚缺乏研究。本研究采用隨機對照的研究方法探討胰島素使用訪談工具對糖尿病患者健康教育的效果，比較其與傳統健康教育模式對心理狀態及自護行為方面的效能差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：①符合WHO 1999 年診斷標準的2 型糖尿病患者；②年齡在18～75 歲；③初次使用胰島素注射治療的患者；④無意識及行為障礙；⑤無嚴重的糖尿病并發癥；⑥無妊娠。 按照上述標準，共選取2012 年4 月～2013 年4 月在溫州醫科大學附屬第三醫院住院治療的糖尿病患者200 例，按照隨機數字表分為實驗組與對照組，每組各100 例。 實驗組平均年齡（54.65±12.35）歲，男53 例，女47 例；對照組平均年齡（55.76±13.78）歲，男56 例，女44 例。兩組受試者在年齡、性別等方面比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受正規糖尿病內科治療，包括飲食控制、運動、血糖監測、藥物治療等。 實驗組患者使用胰島素使用訪談工具進行健康教育，對照組患者接受傳統的健康教育。

1.2.1 胰島素使用訪談工具 實驗組采用胰島素使用訪談工具對患者進行健康教育，該工具分為四個步驟。第一步為患者填寫《我對胰島素的看法》問卷，問卷由主表（DAWN 量表）和副表組成，了解患者對胰島素使用的障礙，包括認知、生活管理、態度、注射相關問題、副作用、花費六個方面，患者從非常不同意、不同意、中立、同意、非常同意中做出選擇。 第二步為《專業訪談參考手冊》，工具中包括討論要點、問題與解答兩部分。 醫護人員針對患者填寫的問卷，選擇訪談手冊中的相應資料，通過提問，發現問題所在，并提供專業的指導與講解。 第三步為《畫說胰島素》（護患互動討論），通過形象、生動的圖片向患者介紹2 型糖尿病的相關知識， 胰島素的作用以及胰島素注射相關問題，打消患者的顧慮與擔心。第四步為《我的胰島素治療》（由教育人員填寫，患者居家實施），包括患者的胰島素治療方案、胰島素注射時間及注意事項、血糖監測方案、胰島素注射技術等內容。

1.2.2 傳統健康教育 本組患者入組后即開始在專門的糖尿病健康教育教室接受健康教育，內容包括糖尿病的有關理論概論、飲食指導、胰島素的作用、胰島素注射及保存方法、自我血糖監測的原則以及方法。 每周六下午固定進行，每次時間為2 h。住院期間未完成的課程，出院后按期繼續到原教育地點完成。

1.3 評價指標

所有受試者在開始干預前和干預結束后進行心理評定與自護行為評定。

1.3.1 心理評定 采用90 項癥狀清單（symptom checklist 90，SCL-90）對患者心理狀況進行評定，SCL-90共有90 個自我評定項目，包含9 個因子：軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執及精神病性。根據癥狀嚴重程度不同每一項目分為沒有、很輕、中度、偏重、嚴重5 個等級，分別對應1、2、3、4、5 分。

1.3.2 自護行為 采用糖尿病自護行為量表（DSCS）判斷患者自我護理行為執行情況。 量表包含6 個分量表，即飲食控制（6 條）、規律鍛煉（4 條）、遵囑服藥（3 條）、血糖監測（4 條）、足部護理（5 條）和預防及處理高、低血糖（4 條），共26 個條目，1～5 分分別代表完全沒有做到至完全做到。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0 版統計學軟件包進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后SCL-90 各因子得分比較

兩組患者干預前SCL-90 個分項目評分差異無統計學意義。實驗組患者治療后軀體化、強迫、人際關系敏感、抑郁、焦慮、恐怖因子得分明顯降低（P ＜0.05），敵對性、偏執、精神病性因子得分無明顯改善（P ＞0.05）。對照組患者治療后抑郁、焦慮因子得分明顯降低（P ＜0.05），余因子得分無明顯改善（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組干預前后DSCS 各項得分比較

干預前兩組患者DSCS 總分及各分項目評分差異無統計學意義（P ＞0.05）。 實驗組患者治療后DSCS評分及各分項目評分顯著提高（P ＜0.05），對照組患者治療后DSCS 評分及各分項目評分無明顯改善 （P ＞0.05）。 見表2。

表1 兩組干預前后SCL-90 各因子得分比較（分，）

表1 兩組干預前后SCL-90 各因子得分比較（分，）

注：與本組干預前比較，aP ＜0.05；SCL-90：癥狀自評量表

組別 軀體化 強迫 人際關系敏感 抑郁 焦慮 敵對性 恐怖 偏執 精神病性實驗組（n = 100）干預前干預后對照組（n = 100）干預前干預后2.60±0.44 2.28±0.33a 2.59±0.51 2.23±0.57a 2.38±0.59 2.11±0.53a 2.45±0.63 2.18±0.48a 2.64±0.71 2.11±0.34a 2.54±0.72 2.38±0.68 2.46±0.45 2.19±0.43a 2.53±0.73 2.39±0.67 2.56±0.76 2.38±0.56 2.59±0.41 2.51±0.39 2.62±0.49 2.53±0.55 2.34±0.54 2.11±0.48 2.46±0.62 2.22±0.44a 2.61±0.69 2.24±0.65a 2.55±0.68 2.39±0.70 2.44±0.46 2.34±0.41 2.55±0.68 2.45±0.73 2.53±0.73 2.43±0.66

表2 兩組干預前后DSCS 各項得分比較（分，）

表2 兩組干預前后DSCS 各項得分比較（分，）

注：與本組干預前比較，aP ＜0.05；DSCS：糖尿病自護行為量表

組別 飲食 運動 藥物 監測 足部護理 急癥處理 總分實驗組（n = 100）干預前干預后對照組（n = 100）干預前干預后22.57±3.38 28.38±2.91a 12.38±3.41 17.13±3.34a 13.24±1.34 14.56±1.76a 12.95±2.45 15.67±2.56a 15.06±2.98 18.03±2.87a 14.65±2.34 17.56±3.41a 98.43±2.47 108.65±2.34a 21.49±3.43 22.13±3.45 12.45±3.38 13.36±3.67 13.46±1.45 13.76±1.98 12.87±2.76 13.57±2.65 14.98±2.86 15.55±3.12 14.78±2.67 15.46±3.86 98.74±2.87 99.45±3.87

3 討論

良好控制糖尿病患者的血糖、血脂、血壓，同時幫助患者建立健康的生活方式，以預防和延緩并發癥的發生和發展，是糖尿病治療的主要目的。 糖尿病嚴重影響和限制患者的生活，使患者背負沉重的經濟負擔，必然會使患者產生各種焦慮、抑郁、絕望等一系列嚴重的心理應激反應和精神心理障礙。對2 型糖尿病患者認知功能相關因素的初步研究發現，2 型糖尿病患者存在著認知功能障礙，抑郁癥狀是影響2 型糖尿病患者認知功能的獨立危險因素[5]。在另一項研究中，對176 例2 型糖尿病患者的調查顯示， 有66.48%的患者有焦慮、抑郁情緒，其中35.23%的糖尿病患者有焦慮癥狀，19.32%的患者有抑郁癥狀，11.93%的患者同時有焦慮、抑郁癥狀，另外女性、病程長、有并發癥的糖尿病患者更容易出現情緒問題，尤其是焦慮情緒[6]。

心理因素直接影響糖尿病患者對治療的依從性。糖尿病應堅持早期、長期、綜合治療及治療方法個體化的原則，通過患者嚴格的自我管理，控制血糖、血脂等各項指標在理想范圍內，以減少或延緩并發癥的發生口。 在自我管理過程中，悲觀、失望、焦慮等負面情緒可能會降低治療的依從性和自我管理的積極性。患者的抑郁、焦慮癥狀越重，自我管理行為越差，尤其是運動管理、血糖監測和足部護理行為[7]。胰島素注射是糖尿病患者重要的治療手段之一。 但因存在心理障礙，患者在胰島素使用過程中，存在諸多問題，如胰島素保存不規范、注射不穩輪換不規范、注射操作不規范等[8]。 不規范的使用胰島素不僅達不到控制血糖的目的，還會增加視網膜病變、腎病等微血管病變和周圍神經病變等并發癥的發生[9]。研究表明，有效的健康教育使患者獲得健康知識，了解健康責任，促進健康行為，使其具備自我護理的知識基礎，改善心理狀態，樹立正確觀念，達到自我護理的有效實施，使患者的病情得到很好的控制[10]。 本研究結合糖尿病患者病情特點，采用胰島素使用訪談工具教育和幫助老年糖尿病患者實施自我護理，使其學會如何進行飲食控制、運動鍛煉、正確用藥、監測血糖、正確注射胰島素，做好低血糖反應的緊急處理等糖尿病相關健康知識，并觀察糖尿病患者心理狀態的改變。在使用胰島素使用訪談工具進行健康教育后，實驗組患者DSCS 各項評分均出現顯著改善，同時患者的軀體化、強迫、人際關系敏感、抑郁、焦慮、恐怖因子得分也明顯降低。 說明患者在心理狀況得到改善的同時，自我護理能力也得到顯著提高，證實了胰島素使用訪談工具的有效性。

傳統的健康教育基本采用一對一或一對多的授課形式[11]，偏重于直接講述胰島素注射知識，通過教育者的言語、影音或書籍向患者傳授相關知識，醫護人員處于權威和專家的地位，患者自主性差，其行為改變是外部激發的，患者只能被動服從，當患者不依從時，醫護人員往往責備甚至嚇唬患者[12]。 胰島素使用訪談工具基于授權教育理論，1989 年美國學者首次將授權理論應用于糖尿病教育中[13]。 授權教育嘗試營造一種醫患合作的關系，其教育過程通常分為5 個步驟，包括明確問題、表達感情、設立目標、制訂計劃、評價結果。 在使用胰島素訪談工具時，首先通過患者填寫《我對胰島素的看法》問卷，檢驗患者對胰島素使用是否存在否認、倒退或回避等問題；根據每例患者存在的問題，設立短期和長期控制的目標，提出行為改變的計劃和步驟。實施教育過程中還注重運用輔助工具，如胰島素注射模型筆、注射部位輪換卡等進行示教，以提高患者學習效果。另外，訪談工具向患者提供胰島素居家處方，包括個性化的胰島素治療方案及監測計劃，使胰島素治療方案得到延伸，督促患者堅持糖尿病的長期治療。

綜上所述，胰島素使用訪談工具作為一種新型糖尿病教育工具，克服了傳統糖尿病健康教育的局限性，使糖尿病患者更有效地獲得胰島素管理的知識和技能，有助于改善胰島素患者的心理狀態和提高自我護理的能力。 但由于本研究的樣本選擇較為局限，針對1 型糖尿病、妊娠糖尿病患者等不同人群的效果調查有待進一步研究。

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