胰十二指腸切除術后并發腸瘺的觀察與護理

劉梅 劉芳 蔣敏君

（第二軍醫大學東方肝膽外科醫院 肝外五科，上海200438）

胰十二指腸切除術是治療胰頭及壺腹部惡性腫瘤的主要方法，手術復雜，切除范圍廣，創傷大，并發癥多，死亡率高。腸瘺是術后常見和嚴重的并發癥，在20世紀70年代以前病死率高達50%～60%，至今仍在15%～20%［1］。它的治療較復雜，護理問題多，康復期長，而治療和護理措施是否及時合理直接影響預后。我科2010年1月～2014年1月共施行胰十二指腸切除術41例，術后并發腸瘺3例，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組3例，男2例，女1例；年齡59～77歲，平均66歲。膽總管下段癌1例，胰頭癌2例。術后全部由病理證實。腸瘺發生于術后5～9d。

1.2 結果 本組3例患者均采取了非手術治療，措施有：持續負壓吸引，充分引流，抑制消化液分泌，控制感染，營養支持以及加強功能鍛煉，在術后39～71d治愈出院。

2 護理

2.1 腹腔雙套管的護理 腸瘺治療的首要措施是確保充分引流，目的是為了減少消化液對腹腔及皮膚的刺激和腐蝕，給予流出道周圍肉芽生長修復的機會。持續沖洗吸引腹腔感染滲出的液體、漏出的腸液，有利于控制炎癥擴散，促進腸瘺愈合［2］。本組采用生理鹽水500ml加慶大霉素16萬U以低流量通過腹腔雙套管持續沖洗引流，減少腹腔內的感染及腸瘺液對腹腔臟器的損害。護理要點：（1）加強觀察，保持充分腹腔引流、減少腸液漏出對皮膚的損傷。外露所侵犯的皮膚及時用溫水清洗，并涂以氧化鋅軟膏保護。對瘺口采取勤換敷料、定期消毒的方式，防止感染的發生；（2）保持腹腔雙套管的有效負壓。在持續負壓吸引時，根據引流液量、黏稠度進行負壓調整。一般壓力為0.01～0.02MPa，以能順利吸出引流液為宜，但引流液黏稠時負壓可適當增加，且加快沖洗液速度，以稀釋黏稠的液體。負壓過大，容易吸附導管周圍組織導致出血；負壓過小，會使引流不暢導致引流無效；（3）定期留取引流液進行細菌培養和藥敏試驗，并可選擇有效的抗生素液靜脈滴注；（4）拔管指征：沖入量與吸出量基本平衡，吸出液體顏色變清，引流量＜20ml／d，患者生命體征平穩，血常規恢復正常，體溫正常，無腹痛腹脹等癥狀者，CT復查無明顯瘺腔時，可考慮逐步退管直至拔出雙套管。本組拔管時間為術后33～67d。

2.2 營養支持的護理 腸瘺患者因機體胃腸功能障礙，營養攝入不足，且多伴有感染，機體處于應激狀態，體內促分解代謝激素分泌增加，機體蛋白質分解加劇，營養支持不當，會出現代謝紊亂和營養不良［3］。腸瘺發生早期，全胃腸外營養（TPN）是機體營養的主要供應途徑，可使胃腸液的分泌量減少，能明顯改變全身營養狀態及各器官功能，有助于控制感染。一旦病人確診出現腸瘺，早期應用TPN，根據病人腸道情況逐漸改為腸內營養（EN）加腸外營養（PN），最后過渡到全腸內營養（TEN），直至口服常規飲食。

2.2.1 TPN期間的護理 （1）TPN配制在無菌層流配液室內進行，由專人配制，嚴格執行無菌操作，減少配制及輸液過程中的污染；（2）現配現用，以保證TPN液的穩定性。配置好的TPN液在24h內輸注完畢。暫時未用放于4℃冰箱保存，24h內自然復溫后使用。持續24h勻速輸入，可采用輸液泵控制速度。當葡萄糖、脂肪乳、氨基酸的輸入速度超過人體代謝能力時，就會出現高血糖、高血脂、高熱、心率加快或滲透性利尿，故葡萄糖的輸入速度應小于5mg／（kg·min），非糖溶液一般不直接在高營養液后輸入，以防低血糖發生；（3）定期監測電解質和血糖變化，防止代謝并發癥的發生；（4）在輸注的過程中，應經常擠壓輸液袋，以防止胰島素附著在輸液袋壁上。輸注完畢，用5～10ml生理鹽水沖洗管道，防止堵塞；（5）中心靜脈導管應妥善固定，嚴防接頭處脫落或液體輸空所致的空氣栓塞，將導管固定于肩部，以免患者活動及操作不慎將導管拉出，輸液導管及肝素帽每日更換；（6）深靜脈穿刺處要保持干燥清潔，穿刺部位及四周的皮膚每日用安而碘消毒。注意觀察局部有無紅、腫、疼痛等情況，敷料每日更換。

2.2.2 EN期間的護理 腸瘺患者病程長，EN支持可提供更有效的營養支持，促進胃黏膜生長，改善腸道黏膜屏障及免疫功能，減少腸道細菌移位的發生，同時減少PN并發癥的發生。護理要點：（1）EN應遵循“濃度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快”的原則；（2）營養液開啟后馬上使用，每瓶營養液（500ml）懸掛輸注時間不超過8h，如暫不輸注，需置于冰箱內（2～10℃）保存，并在24h內使用完［6］；（3）如喂養管給藥時，應在用藥前后沖洗管道，藥物應充分碾碎溶解，以防藥液堵塞管道或營養液與藥物相互作用形成凝塊堵塞管道；（4）EN期間，防止腹脹、嘔吐等消化道并發癥，在輸注過程中聽診腸鳴音，1次／4h，出現腹瀉、腹脹、腸鳴音＜3次／min，逐漸減量，無腸鳴音時停止EN治療。

2.3 用藥的護理 TPN加生長抑素在營養支持的同時減少胰腺外分泌量，一般能降低胃腸分泌量的50%～70%［5］，同時減少瘺口周圍的炎癥反應，使瘺自愈成為可能。但生長抑素（施他寧）半衰期短（1～3min），因此，在靜脈注射給藥的過程中不可間斷，應單獨一條靜脈通路。同時推注速度不宜過快，過快時患者會出現惡心、嘔吐、眩暈、臉紅、胸悶不適等不良反應。由于生長抑素能抑制胰島素及胰高血糖素的分泌，在治療初期會導致短暫的血糖水平下降，故應嚴密監測血糖變化，觀察患者有無頭暈、心慌、出虛汗等低血糖癥狀。用藥后觀察腸液是否排出減少，并準確記錄，及時反饋醫生調整藥量。

2.4 并發癥的觀察與護理

2.4.1 腹膜炎及感染 腸瘺發生后，腐蝕性的腸液流入腹腔，刺激腹膜，引起腹膜炎，加上毒素吸收入血，易導致全身炎癥反應綜合征。在腸瘺發生后早期給予充分引流，并密切觀察腹痛、腹脹、腹肌緊張等腹膜炎體征及引流液的量、色、性狀的變化。若有腹膜刺激征或引流管內出現膿樣液體、糞便樣物質，雖經大劑量抗生素治療，仍出現不明原因的反復高熱和革蘭陰性桿菌感染的全身中毒癥狀，則高度懷疑全腹膜炎。應積極進行各種體液培養和藥物敏感試驗，針對性選擇抗生素，必要時加用小劑量激素控制感染。由于給予積極、有效、及時的處理，本組1例患者的腹膜炎及感染均得到了有效控制。

2.4.2 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 發生腸瘺后患者會相繼出現嚴重感染、出血和水、電解質紊亂等臨床表現，損害各個重要臟器而發生ARDS。應密切觀察咳嗽、咳痰、呼吸頻率、SpO2及氧合指數等生命體征變化。指導患者有效咳嗽、咳痰，翻身、叩背，1／2h，給予氧氣霧化吸入，4次／d，并遵醫囑使用化痰藥物，以促進患者排痰。本組1例患者發生腸瘺后第8天出現進行性呼吸困難，PaO2為60mmHg，行有創呼吸支持治療17d后，患者的呼吸困難、低氧血癥等臨床癥狀得到了有效緩解。

2.4.3 營養不良和高血糖 由于腸瘺患者丟失的腸液內含有豐富蛋白質，因而營養不良發生率高。完全胃腸外營養是早期治療的主要方法。有糖尿病者及手術切除胰腺造成胰島素分泌不足者，會引起糖代謝紊亂。對于高血糖患者，在腸外營養支持的同時，在醫生指導下給予體外胰島素微泵緩慢靜脈使用，控制血糖在正常范圍。使用胰島素微泵時，每小時監測血糖、尿糖變化，及時調整胰島素用量，防止低血糖發生。

2.5 功能鍛煉 功能鍛煉能促進營養吸收轉換，避免長期臥床導致的并發癥（如墜積性肺炎、肌肉萎縮等），改善患者全身營養狀況 。在做好心理護理的基礎上，與患者共同制訂個性化的功能鍛煉方案，協助患者從早期臥床期間行抬臀運動、自主活動各關節、被動肌肉按摩開始，按照循序漸進的原則逐步過渡到床旁站立、室內行走、爬樓梯。

3 小結

腸瘺是胰十二指腸切除術后較嚴重的并發癥，處理上極為棘手。首先，要加強營養支持、控制感染、糾正水、電解質紊亂等，在此基礎上加強基礎護理尤其是引流管的護理、造瘺口皮膚護理，防止多器官功能衰竭。同時，應經常與患者溝通，予以心理護理、人文關懷，對提高患者康復的信心特別重要；其次，嚴密觀察病情變化，防止并發癥發生，也是促使患者早日康復的保證。

［1］陳慧敏，張志云.腹腔雙套管在腸外瘺患者的護理進展［J］.中國現代藥物應用，2013，7（11）：198－199.

［2］孫紅玲，許彩云，夏金萍，等.9例腸外瘺患者早期持續沖洗聯合負壓引流的護理［J］.中華護理雜志，2013，48（11）：1025－1026.

［3］高巖，徐淑云，李大艷.腸內外營養在腸瘺治療中的應用［J］.中國傷殘醫學，2011，19（7）：52－53.

［4］劉梅，石春鳳.肝移植術后早期腸內營養的護理進展［J］.護士進修雜志，2010，25（5）：396－398.

［5］Kalfarentzos FE.Karavias DD，Karatzas TM，et al.Total parenteral nutrition in severe acute pancreatitis［J］.J Am Call Nutr，1991，10（2）156－162.