先天性心臟病術后小兒無痛支氣管鏡吸痰的護理

馬麗園 王琳 金海燕 白楊

（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院心血管外科重癥監護病房，黑龍江 哈爾濱150001）

隨著小兒心臟外科技術的不斷成熟，手術越來越傾向于低齡兒、低體重、復雜化方向發展。先天性心臟患者病常伴發氣道的畸形，加之小兒自主排痰能力差，術后常會因痰多而致肺炎、肺不張，臨床上對于肺不張多采用抗感染、化痰、解痙、霧化吸入、建立人工氣道等方法治療，但往往效果欠佳。而傳統的經口鼻吸痰法存在盲目性，不能徹底清理氣道內分泌物，而影響患者的圍術期康復。隨著小兒支氣管鏡的問世以及麻醉技術的改進，在先天性心臟病患兒術后的臨床應用日益增多，為小兒呼吸系統疾病診斷及治療提供了有效手段并取得了顯著成效。2009年8月～2012年12月，我科應用小兒支氣管鏡治療先天性心臟病術后患者的痰多、肺不張，并采取有效的護理措施，取得了滿意的效果。現將操作方法及護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析我院2009年8月～2012年12月心血管外科重癥監護病房術后患兒65例，其中，男31例，女34例；年齡20d～2歲。房間隔缺損8例，室間隔缺損10例，法洛四聯癥28例，右心室雙出口6例，大動脈轉位3例；均為先心病手術后已經拔除氣管內插管自主呼吸患者，其中59例氣道分泌物多，32例肺不張，經抗感染、化痰、解痙、霧化吸入、建立人工氣道等方法治療效果欠佳者。

1.2 方法

1.2.1 物品準備 Olympus xp－60型纖維支氣管鏡、無菌石蠟油、無菌紗布、滅菌注射用水、1%利多卡因、芬太尼及丙泊酚、簡易呼吸囊及加壓面罩、搶救藥品、帽子、口罩、無菌手套、無菌注射器。

1.2.2 治療方法 在持續心電及脈搏血氧飽和度監測下，患者持續面罩吸氧，所有患者均采用靜脈麻醉配合局部表面麻醉，靜脈麻醉藥物采用枸櫞酸芬太尼1μg／kg加丙泊酚1～2mg／kg緩慢靜脈注射［2］，表面麻醉采用1%利多卡因局部噴霧，吸痰前聽雙肺呼吸音，吸痰時由護士遵醫囑給藥，待麻醉滿意結膜反射減弱時，護士協助固定患者頭部，由一側鼻孔進鏡，在聲門前及進入氣道后根據患者的咳嗽反射情況，酌情給予1%利多卡因局部噴霧麻醉，吸盡主氣道及雙側支氣管的分泌物后，用接近體溫的滅菌注射用水行支氣管肺泡灌洗，重復灌洗吸引3～5次，撤出鏡體，由護士叩擊雙側肺野，再重復灌洗吸引3～5次，徹底吸引分泌物后撤出鏡體，用簡易呼吸囊加壓面罩為患兒膨肺，檢查結束后再次聽診雙側呼吸音，對比吸前與吸后的呼吸音變化情況，次日復查胸片。

1.3 結果 65例患兒經過無痛支氣管鏡吸痰后，呼吸狀態明顯好轉，脈搏血氧飽和度上升5%～12%不等，肺部濕啰音較檢查前明顯減輕，其中32例肺不張患者，經纖維支氣管鏡診療后，不張的肺葉次日胸部X線片復查明顯復張，其中8例次日需再行纖維支氣管鏡檢查和治療后，肺葉亦完全復張，其中1例重度pH患者住ICU 6d，3例大動脈轉位住ICU 5d，3例右心室雙出口合并中度pH 住ICU 4d，其余患者均在48h內轉出ICU，無1例嚴重并發癥發生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 護士準備 操作前認真閱讀病歷了解病情，近期胸片及心臟彩超，了解患者的術式，評估目前的心功能狀況，有無肺動脈高壓，有無乙丙肝等傳染病史，最近凝血項檢查結果，熟悉操做流程，確保各器械的結構與功能完好，并已消毒好處于備用狀態。備好溫滅菌用水做肺泡灌洗用，配好麻醉藥品，芬太尼、丙泊酚及1%利多卡因，備好簡易呼吸囊及加壓面罩，搶救藥品。

2.1.2 患者準備 術前禁口服水2h，禁食3h，必要時留置胃管引出胃內容物后操作，患者取平臥位，頸肩部稍墊起，使頭稍后仰，便于支氣管鏡進入氣道，持續面罩高流量吸氧，連接好心電及脈搏血氧飽和度監測。

2.2 術中護理

2.2.1 協助操作 待醫生戴好帽子、口罩、無菌手套后，打開消毒好的支氣管鏡傳遞到醫生手里，并協助連接光源及數據線，調節冷光源亮度，調節焦聚使顯示器上顯示出清晰的圖像，打開圖文工作站，以備保存檢查過程的圖像資料，中心負壓吸引，并調節至合適的壓力，6個月以下小兒壓力60～100mmHg，6個月～2歲小兒100～150mmHg［3］（根據分泌物的量及粘稠程度調節壓力，負壓太大，操作時容易損傷氣道黏膜及形成吸引性肺不張，加重低氧血癥的發生，負壓太低只能吸出稀薄分泌物，吸痰效果不好，延長操作時間），協助醫生吸引碘伏及滅菌注射用水，再次消毒支氣管鏡內外面，用無菌石蠟油潤滑鏡體，根據患者心功能情況及有無肺動脈高壓，遵醫囑給予芬太尼及丙泊酚靜脈麻醉，待麻醉滿意角膜反射減弱后固定患者頭部，以防檢查過程中麻醉變淺患者躁動損傷氣道黏膜或損傷鏡體。沿一側鼻孔進入鏡體，檢查對患者聲門上區、氣管隆突等部位的刺激強度要遠遠大于手術切皮時產生的刺激，其操作對患者的心血管系統影響較大［4］，在進入聲門前和進入氣道后，遵醫囑從鏡體注藥口注入1%利多卡因后，用空注射器吹入空氣，使利多卡因呈霧狀噴出行氣道黏膜表面麻醉。

2.2.2 支氣管肺泡灌洗 支氣管鏡進入主氣道后，徹底吸盡主氣道及左右支氣管中的分泌物后，遵醫囑從鏡體注藥口注入接近體溫的滅菌注射用水2～5ml，溫度不可過高與過低，過高會造成不同程度的氣道黏膜燙傷，過低則易誘發心律失常及氣道痙攣，經過3～5個呼吸相后吸引灌洗液，必要時留取標本以備培養，根據病情及肺部情況反復灌洗3～5次，撤出鏡體，翻身叩擊雙側肺野，震蕩使痰液從氣管壁松脫，再次進入鏡體反復灌洗3～5次，吸盡灌洗液。

2.2.3 病情觀察 支氣管鏡為有創操作，刺激性強，尤其是鏡體進入氣道后，小兒本身氣道較窄，再進入支氣管鏡后使氣道變得更窄，加之要負壓吸引，極容易出現低氧血癥甚至紫紺，此外，患者均為先天性心臟病術后，在刺激下容易出現心律失常，纖支鏡診療中出現心律失常或其他心臟并發癥時有報道［5］。因此，護士在協助操作的同時，應嚴密觀察患者的生命體征、心率、心律及脈搏血氧飽和度的變化，根據每種先心病的病理生理情況，非紫紺型先心病脈搏血氧飽和度低于80%，某些紫紺型先心病行姑息性手術術后，脈搏血氧飽和度低于65%，或心率低于或高于基礎值的20%～30%，或出現心律失常則暫停操作，撤出鏡體，待患者監測指標恢復到可接受范圍再繼續操作。如脈搏血氧飽和度低，上升緩慢或呼吸狀態不好，則用簡易呼吸囊加壓面罩輔助呼吸，待脈搏血氧飽和度上升后再繼續檢查操作。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 持續面罩吸氧，吸痰結束后常規用簡易呼吸囊加壓面罩為患兒膨肺3～5次，以預防因負壓吸引造成的肺不張。置患兒頭高位，給予地塞米松、腎上腺素混合液霧化吸入，必要時靜脈激素治療，以減輕黏膜水腫和支氣管痙攣，加強氣道溫濕化，稀釋痰液，利于排出，預防痰痂及血痂的形成阻塞支氣管形成新的肺不張。定期翻身叩背，并觀察患兒有無氣道出血、喉痙攣及支氣管痙攣、缺氧發紺、氣胸等并發癥，發現問題及時匯報醫生。

2.3.2 器械處理 術后徹底沖洗支氣管鏡，尤其應用長毛刷洗凈支氣管鏡鏡體內管道，洗凈后用多酶洗液浸泡10min，再用支氣管鏡專用消毒機消毒，以防交叉感染，消毒后掛于支氣管鏡儲藏柜備用。

3 討論

支氣管鏡在國外小兒臨床中的應用已有30余年的歷史，但在國內小兒臨床中應用尚未普及，尤其對其安全性及并發癥仍存在疑慮。無痛方法在胃鏡、人流中的應用已得到患者及醫生的認可。近年來，無痛支氣管鏡應用逐漸開展，并在先天性心臟病患兒術后的臨床應用日益增多，在小兒臨床應用的價值被普遍認可，并顯示出廣闊的應用前景，使患者在安靜、睡眠、舒適狀態下完成支氣管鏡檢查［5］。隨著小兒心臟外科技術的不斷成熟，手術越來越傾向于低齡兒、低體重、復雜化方向發展。因此，支氣管鏡在先天性心臟病術后患兒的呼吸道治療上起到了越來越重要的作用，尤其是心臟畸形復雜，術后心功能差或合并有肺動脈高壓，不能過度刺激，常規吸痰又不能有效清除呼吸道分泌物者，因心肺存在聯合效應，術后因痰多、肺不張、呼吸狀態差導致的低氧血癥將進一步影響心功能恢復。小兒氣管、支氣管和毛細支氣管等黏液腺分泌相對不足，黏膜纖毛運動差，不能有效地排除微生物，較易導致感染［6］，嬰幼兒術后呼吸道并發癥的發生率可高達25%～60%［7］。應用支氣管鏡在無痛下吸痰，對患兒術后的順利恢復起到了重要的作用，避免了反復氣管插管導致的肺感染及呼吸機相關性肺炎的發生，對促進患者的順利康復及減少ICU滯留時間有重要意義。

本組所有患者均為先天性心臟病術后，且為已拔除氣管插管自主呼吸者，雖給予靜脈麻醉加表面麻醉，為保證檢查過程始終存在自主呼吸，靜脈麻醉不能太深以防抑制呼吸。支氣管鏡吸痰為有創操作，刺激性強，進入氣道后要適量反復的給予表面噴霧麻醉，維持適度的咳嗽反射，咳嗽反射刺激太強容易出現氣道痙攣，損傷氣道黏膜，甚至氣道出血、窒息等并發癥；咳嗽反射太弱，肺深部的痰排不出又影響吸痰效果。因此，支氣管肺泡灌洗及操作過程中，護士為患兒叩擊雙側肺野震蕩使痰液從氣管壁松脫利于排痰非常重要。對于術后心功能不好或合并肺動脈高壓的患者，在保留自主呼吸的同時，應適當加深麻醉深度和充分的黏膜表面麻醉，因過度刺激會出現惡性心律失常或肺高壓危象，處理不及時將危及患兒生命。

［1］曹德鈞，陳玉培，楊孟昌.丙泊酚－芬太尼麻醉下纖維支氣管鏡檢查術改良面罩通氣的效果評價［J］.臨床麻醉雜志，2011，27（8）：744.

［2］丁文祥，蘇肇伉.小兒心臟外科重癥監護手冊［M］.上海：上海世界圖書出版公司，2009：55.

［3］Rigby－Jones A，Sneyd JR.Cardiovascular changes after achieving constant effect site concentration of propofol［J］.Anesthesia，2008，63：780.

［4］秦軍，高嬡.纖支鏡檢查并發快速房顫1例［J］.中國內鏡雜志，2008，14（1）：110.

［5］伍良，馮亦偉，郭清，等.無痛支氣管鏡技術的臨床研究［J］.中國醫藥導報，2009，35（6）：36－37.

［6］楊愛連.小兒呼吸系統解剖生理特點與臨床意義［J］.山西醫藥雜志，2009，38（1）：71－72.

［7］趙琳.嬰幼兒心臟直視術后呼吸道護理體會［J］.醫學倫理與實踐，2009，22（2）：105－106.