美羅華聯合ATG治療血小板輸注無效的急性再生障礙性貧血的護理

毛小培 姚斌蓮 周郁鴻 張翔

（浙江中醫藥大學第一附屬醫院，浙江 杭州310006）

急性再生障礙性貧血（亦稱重型再障Ⅰ型）是一組由化學、物理、生物、藥物及不明原因引起的骨髓干細胞及造血微環境損傷，以致紅髓被脂肪代替，外周血中全血細胞減少的疾病［1－2］。該病病死率極高，近年來，臨床上多采用免疫抑制劑治療急性再生障礙性貧血，取得較好的療效［3］。血小板輸注是治療因血小板減少所致出血的重要手段，但多次輸注血小板后出現血小板輸注無效（Platelet transfusion refractoriness，PTR）的發生率為30%～70%。PTR不僅延誤病情，加重患者負擔，也造成了血小板資源的浪費［4］。2011年6月～2013年10月，我科對25例輸注血小板無效的急性再生障礙性貧血患者行美羅華聯合ATG（抗胸腺細胞免疫球蛋白）治療，療效顯著，現將藥物治療的護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共25例，男11例，女14例；年齡23～48歲，平均年齡29.6歲；本組均發病急，臨床癥狀嚴重，血常規中性粒細胞絕對值＜0.5×109／L，外周血網織紅細胞＜1%，血小板計數＜10×109／L。骨髓檢查：三系造血細胞明顯減少，非造血細胞相對增多，符合急性再生障礙性貧血國際診斷標準［5］。

1.2 治療方案 治療前均未使用過美羅華和ATG，美羅華375mg／m2靜脈滴注每周1次，連用4周。第一次美羅華后立即應用德國Fresenius公司生產的ATG治療，劑量5mg／（kg·d），連用5d。ATG治療期間每日監測血常規，當血小板計數＜10×109／L及時輸注血小板。

1.3 結果 療效標準參照第3版《血液病診斷及療效標準》［6］。所有病例均在用藥后3個月評價療效，隨訪6個月～2年。25例在隨訪期間基本治愈10例，緩解15例。1例在ATG治療結束后3個月，網織紅細胞增高不明顯，中性粒細胞小于1×109／L，再次使用美羅華375mg／m2靜脈滴注，每月1次，連用4次后6個月緩解。1例在治療結束后，需階段輸注血小板和紅細胞，被判斷為治療無效。

2 護理

2.1 美羅華 美羅華保存在2～8℃的冰箱中，輸注液在室溫下12h內保持穩定。由于美羅華不含抗微生物添加劑，抽取美羅華后，將注射器的針頭插入等滲鹽液面以下，緩慢注入瓶內，輕輕搖勻液體，注意避免出現泡沫，禁止劇烈搖動及加熱，以免蛋白質分解影響藥效。使用前肉眼觀察無顆粒，無變色方可輸注。

美羅華用專用輸液器，單獨靜脈通路，先美羅華100mg加0.9%的NaCl 100ml，用藥前給予仙特敏10mg口服，地塞米松5mg加0.9%的NaCl靜脈推注，氫化可的松琥珀酸鈉150mg及0.9%NaCl 500ml同步維持。首次輸注時開始速度50mg／h，每 30min 遞增 50mg／h，最大滴速達400mg／h。余量美羅華維持6～8h。用藥過程給予心電監護，監測血壓、心率和血氧飽和度，保持血氧飽和度95%以上，密切觀察有無變態反應及其他不良反應，出現異常情況及時報告醫生處理，癥狀嚴重時立即停藥，配合搶救；輸注過程中每15min巡視1次，嚴格按照輸注要求，控制輸液速度。本組25例均未發生不良反應。

2.2 抗胸腺細胞免疫球蛋白（ATG） ATG是一種作用于T淋巴細胞的選擇性免疫抑制劑，它產生免疫抑制的基本原理是使淋巴細胞衰竭［7－8］，療程常規為5d。

2.2.1 治療前護理 患者入住無菌層流病床，對患者家屬進行健康教育，包括飲食、藥物用法、藥物毒性反應、生活指導等，取得患者和家屬的配合；ATG為異種蛋白，對血管的刺激性較強，在患者知情同意下行PICC置管術，做好置管宣教和護理。

2.2.2 治療中護理 同時開通2條靜脈通路，一條PICC導管輸注ATG，一條外周淺靜脈留置針輸注氫化可的松琥珀酸鈉同步維持，用藥前仙特明口服，地塞米松靜脈推注；輸注ATG的第1天先做輸注試驗，無反應方可輸注，注意控制速度，微量輸液泵輸注速度為30～40ml／h；檢測生命體征變化，觀察有無皮疹、發熱、過敏性休克的發生；給予心電監護，高熱患者對癥處理，備好氧氣、吸痰器、搶救車；每日監測血象，血小板≤20.0×109／L，遵醫囑予輸注輻照配型血小板，并密切觀察有無出血情況。本組有5例在輸注ATG過程中出現發熱，遵醫囑給予消炎痛栓用藥，退熱后未再復升。過敏性休克是使用ATG過程中最嚴重的不良反應，故使用中應嚴密觀察。本組沒有患者發生過敏性休克。

2.2.3 治療后護理 ATG使用后7～15d常發生血清病反應，表現皮膚瘙癢、膝關節疼痛、發熱等。指導患者臥床休息，減少活動，穿棉質衣褲；瘙癢患者勿用力掻抓，爐甘石洗劑外用；遵醫囑使用甲潑尼龍、葡萄糖酸鈣等，觀察用藥效果。本組6例分別在使用ATG后第7天、第8天、第9天、第10天、第12天、第14天發生血清病。6例均表現為發熱，體溫在38℃ 上下波動、皮膚瘙癢、膝關節疼痛，活動受限，及時通知醫師，給予靜脈滴注葡萄糖酸鈣，口服仙特敏，地塞米松靜脈推注，爐甘石洗劑外用，3d后癥狀緩解。

2.2.4 預防感染 因美羅華破壞了B細胞免疫，ATG破壞了T細胞免疫，預防感染尤為重要。治療期間入住無菌層流病房；病房每日行等離子空氣消毒劑消毒；所有食物和飲用水都必須經過微波爐高溫消毒；有中醫師開出中藥，行中藥漱口，每天4次以上；口腔護理Tid；肛周護理Tid；中藥熏洗肛周皮膚Bid；中藥泡腳Bid；做好耳朵和鼻腔的清潔；同時預防真菌感染，每日用等滲蘇打水漱口，口服氟康唑或膠囊或制霉菌素片劑含服，嚴密觀察患者的口腔、鼻腔黏膜，大便性狀，發現有白色豆渣樣分泌物，警惕發生真菌感染。本組2例發現口腔黏膜有白色膜狀物，1例鼻腔有豆渣樣分泌物，取分泌物培養確診白色念珠菌感染，通知醫師積極抗真菌治療后好轉；1例復發甲溝炎，經本院的清涼膏外敷7d后好轉。

3 小結

我院采用美羅華、ATG聯合治療血小板輸注無效的再生障礙性貧血取得了良好的效果，用藥護理的同時，還加強了對患者的保護性隔離，飲食管理，以及嚴密細致的病情觀察，使嚴重感染和出血降低到最少。及時發現問題，采取合理的護理措施是減少用藥不良反應，提高治療效果的關鍵。

［1］王書春，鄒堯，陳曉娟，等.免疫抑制荊治療獲得性重型再生障礙性貧血患兒療效分析［J］.中華兒科雜志.2009，47（1）：53－56.

［2］王書春，竺曉凡.兒童再生障礙性貧血的診斷及鑒別診斷［J］.中國小兒血液與腫瘤雜志，2009，14（2）：55－57.

［3］田菊，王巖.三聯免疫抑制劑治療急性再生障礙性貧血的護理［J］.中華護理雜志，2010，2（45）：166－167.

［4］傅菊芳，王小芳.血液病患者血小板輸注效率的分析與護理［J］.中華護理雜志，2000，10（35）：596－597.

［5］王書春，竺曉凡.兒童再生障礙性貧血的診斷及鑒別診斷［J］.中國小兒血液與腫瘤雜志，2009，14（2）：55－57.

［6］張之南，沈悌.血液病診斷及療效指南［M］.第3版.北京：科學出版杜，2007：19－23.

［7］何廣勝，邵宗鴻.再生障礙性貧血的免疫抑制治療現狀［J］.中華血液學雜志，2002，23（11）：611－613.

［8］孫諭.傅晉翔，李軍，等.抗胸腺球蛋白為主的方案在重型再生摩礙性貧血治療中的作用［J］.中國血液流變學雜志，2006，16（2）：224－225.