纖維支氣管鏡直視下行經皮擴張氣管切開術的護理

張美琪，賈利霞，步惠琴，張紅燕，王黎梅

(嘉興市第一醫院，浙江嘉興 314001)

經皮擴張氣管切開術(PDT)是近年發展的微創氣管切開技術，目前在重癥監護室(ICU)應用已經非常廣泛，具有操作簡單、手術時間短、創傷小、并發癥少的特點[1]。但PDT有時會發生穿刺定位不準確、氣管插管拔出過多或過少、操作過程中可能發生氣管套管置入氣管旁、損傷氣管后壁及食管等情況。采用纖維支氣管鏡輔助監視下行PDT，可直視穿刺位置和深度，保證導絲和擴張器處于氣管內的中線位置，避免擴張器損傷氣管后壁黏膜，防止擴張氣管前間隙、氣管套管插入氣管旁[2]。2011年10月至2012年8月，本院ICU對16例危重癥患者應用纖維支氣管鏡輔助監視下行經皮擴張氣管切開術，保障了手術的安全和準確。現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，男11例，女5例；年齡18～84歲，平均年齡41.6歲；基礎疾病：腦出血5例，顱腦外傷6例，呼吸衰竭3例，心肺復蘇后2例。所有患者行氣管切開手術前均已行氣管插管，并應用呼吸機人工輔助呼吸；PDT均在ICU病房床邊進行。

1.2 操作方法簡介 患者取仰臥位，肩部墊高，頭后仰[3]，充分暴露頸部，在穿刺前經氣管插管T型接管小孔插入纖維支氣管鏡，在直視下將氣管插管退至環狀軟骨上方，以不出聲門為準；取環狀軟骨下2 cm或第2、第3氣管環之間頸中部位作穿刺點。常規消毒鋪巾后局部麻醉并縱行切開皮膚1.5～2.0 cm，注射器抽取2 ml等滲鹽水接穿刺套管針在穿刺點垂直進針，進針過程中保持負壓，當見到氣泡涌入注射器后，內鏡直視確認未刺及氣管插管和氣管后壁，將套管針送入氣管內，并拔出穿刺針芯，將導絲彎向足側通過套管針置入氣管中，插入導絲長度≥10 cm，固定好導絲，拔出套管針，先后用特制擴張器和擴張鉗沿導絲充分擴開氣管前組織及氣管前壁，沿導絲將氣管套管送入氣管內，拔出導絲及氣管套管內芯，固定氣管套管，將套囊充氣。纖維支氣管鏡檢查氣管內無異常，退出纖維支氣管鏡及拔出氣管插管，氣管切開套管接呼吸機輔助呼吸。

1.3 結果 16例患者PDT均取得成功，平均手術時間5～12 min。術中發生血壓升高2例、低血壓1例，經處理后好轉，其余患者生命體征平穩，無氣壓傷發生，SpO295%以上。

2 護 理

2.1 術前準備

2.1.1 用物準備 4 mm直徑纖維支氣管鏡，經皮氣管切開導管套裝(內有手術刀、穿刺套管針、導絲、特制的氣管擴張鉗和擴張器、Portex氣管套管、固定繃帶等)。無菌手套，無菌手術衣，5 ml注射器。患者床邊配備監護設備，簡易呼吸囊，中心負壓吸引性能良好，一次性吸痰管，等滲鹽水。氣管切開包(一旦PDT失敗可行傳統氣管切開術)。固定氣管套管的系帶穿入長約10 cm、直徑0.5 cm的止血帶備用。

2.1.2 藥物準備 遵醫囑備好2%利多卡因局部麻醉劑，咪唑安定、嗎啡、丙泊酚等鎮靜劑。術前評估患者，按醫囑給予鎮靜鎮痛藥物，減少患者的應激反應、以免咳嗽反射和氣道痙攣造成氣道壓力升高而致氣壓傷，不利手術的進行。

2.1.3 醫護準備 醫生2名：醫生A和醫生B(簡稱A、B醫生)。要求：A醫生熟練纖維支氣管鏡操作技術，B醫生熟練PDT技術。護士1名：具有一定的工作經驗，掌握觀察指標，熟悉手術步驟及術中可能出現的意外情況，如窒息、心搏呼吸停止等，掌握呼吸囊的使用、胸外心臟按壓等應急處理方法。

2.1.4 患者準備 評估患者血壓，心率、SpO2及凝血功能等有無異常情況。對躁動患者予保護性約束。操作前吸凈氣道內及口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。

2.1.5 呼吸機準備 纖維支氣管鏡經氣管插管T型接管小孔插入氣管插管，在操作過程中會有通氣量的下降，可能干擾患者呼吸功能，影響氧合，因此氣管插管內徑應至少在7．5 mm以上，以保證纖維支氣管鏡監視過程中患者的氣體交換。呼吸機設置控制通氣模式，增大20%～30%潮氣量，氧濃度設置100%[4-5]，氣道峰壓報警設置壓力不超過50 cmH2O，確保患者有效氧合及避免氣壓傷的發生。

2.2 術中護理

2.2.1 術中配合 安置患者去枕頭后仰，肩下墊一軟枕，盡量使口咽、氣管在一條線上。協助A醫生將纖維支氣管鏡經氣管插管T型接管小孔插入氣管,監視氣道內情況。B醫生切開皮膚后，護士在指導下將氣管插管氣囊放氣后部分退出(退至插管深度距門齒16～18 cm)，然后再將氣囊充氣。術中B醫生成功放入氣管切開套管后，護士立即經氣管切開套管放入無菌吸痰管吸引，及時吸凈可能噴出的痰液。A醫生確認套管已置入氣道后，護士與B醫生合作用備好的系帶妥善固定套管，帶有止血帶部分的系帶放在患者后頸部，止血帶圓滑不會勒緊皮膚，可避免系帶對頸部皮膚的損傷。護士氣囊注氣封閉氣道，呼吸機連接氣管切開套管通氣。A醫生退出纖維支氣管鏡，護士將原氣管插管氣囊放氣，將無菌吸痰管放入氣管插管內，邊吸引邊迅速拔除氣管插管；吸凈口鼻腔內分泌物，注意口腔內和手術野的吸痰用物要分開，注意無菌操作。

2.2.2 病情觀察 由于醫生注意力集中在纖維支氣管鏡監視及氣管切開置管上，無法及時發現患者唇色、SpO2、生命體征變化。護士密切監測患者心電圖、心律、血壓及SpO2，監測呼吸機參數、氣道壓力。手術及纖維支氣管鏡刺激可出現血壓波動及心律失常、高氣道壓，術中易出現血壓升高或低血壓。注意觀察鎮靜深度，以躁動評分1～2分為宜，避免鎮靜過淺達不到鎮靜鎮痛目的，鎮靜過深導致低血壓。置入氣管套管時可能有痰液噴濺，及時使用吸痰管吸引。本組2例患者在手術過程中出現血壓升高至188～198/100～110 mmHg,予咪唑安定5 mg靜脈注射后降至正常參考值，順利完成手術；1例術中出現血壓低于正常值，考慮與鎮靜劑有關，加快輸液速度后血壓回升;術中未發生SpO2下降、心律失常及氣壓傷情況。

2.3 術后護理 手術完成后調節呼吸機參數至原水平，密切監測生命體征及呼吸機使用情況，及時處理報警，監測血氣分析。按常規氣管切開護理，維持氣管切開套管位置位于頸部正中并保持直立，使用T型接管與呼吸機管道相連，支架支托呼吸機管道時預留一定長度，避免氣管切開導管受到牽拉，造成非計劃性拔管或竇道變形[6]。觀察切口情況及有無皮下氣腫，一般術后都有少許氣道出血，約5～10 ml，24 h后逐漸減少，切口滲血多，可用明膠海綿填塞止血或表面用云南白藥粉止血。本組未發生切口大量出血及皮下氣腫等并發癥。

3 小 結

用纖維支氣管鏡輔助行PDT，可提高手術的安全性和準確性，保證手術的順利進行，減少并發癥的發生。護士術前要做好充分的準備，操作過程中密切監護患者的病情變化，以早期發現，早期處理；醫護默契的術中配合及術后有效地氣道管理可確保手術的成功，減少手術并發癥的發生，降低ICU危重患者床邊行PDT手術的風險。

參考文獻：

[1] 曾懷文,陳思強,高潮,等.經皮擴張氣管切開術在重癥顱腦疾病中的應用[J].浙江臨床醫學,2013,15(12):1886.

[2] 袁野,秦偉毅,盧勇,等.纖維支氣管鏡引導下經皮旋轉擴張氣管切開術的臨床應用[J].廣東醫學,2012,33(4):494-495.

[3] 李剛，李珺，蘇榮祥.經皮擴張氣管切開術在困難氣道處理中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2009，25(1)：46.

[4] 陳蓮芳.改良經皮擴張氣管切開術的效果觀察與護理[J].中華全科醫學，2011,9(4):654-655.

[5] 周琰，康焰.經皮穿刺氣管切開術在重癥監護病房中的應用[J].中國呼吸與危重監護雜志，2006，5(5)：207-208.

[6] 林娟,陳小燕.老年危重患者行經皮穿刺擴張氣管切開術的護理[J]．護理與康復,2012,11(9):839-840.