左肝切除術(shù)后黏連性幽門梗阻再次手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

方有花，何麗娟，余小紅

(淳安縣第一人民醫(yī)院，浙江淳安 311700)

左半肝切除術(shù)常用于左葉肝癌和肝內(nèi)結(jié)石治療，具有手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后并發(fā)癥較多等特點(diǎn)。腹部手術(shù)后黏連發(fā)生率較高，大網(wǎng)膜、腸壁是最常見的黏連器官，其中出現(xiàn)最多的是黏連性腸梗阻，術(shù)后發(fā)生胃黏連臨床少見[1]，左肝切除術(shù)后黏連性幽門梗阻更為少見。黏連性幽門梗阻與手術(shù)操作或術(shù)后黏連、胃腸功能紊亂、術(shù)前術(shù)后胃周的解剖改變有關(guān)。胃腔黏連垂于異位創(chuàng)面上形成“兜肚狀”，使幽門胃竇被牽拉，胃腔成角，造成術(shù)后幽門梗阻，常采用剖腹探查手術(shù)進(jìn)行治療。但由于患者再次手術(shù)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，因此加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理尤為重要。2008年1月至2013年1月，本院普外科收治5例開腹左肝切除術(shù)后黏連性幽門梗阻患者，均再次手術(shù)治療，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，男2例，女3例；年齡45～68歲，平均57.6歲；左肝膽管細(xì)胞癌2例，左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石1例，左肝血管瘤2例；均擇期行開腹左肝規(guī)則性切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后10～30 d發(fā)生幽門梗阻，主要表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐，進(jìn)半流飲食后癥狀加重，吐后上腹部脹痛減輕，為減輕不適，患者常只進(jìn)少許流質(zhì)，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡、體重明顯減輕等癥狀。

1.2 手術(shù)方法 5例患者分別于左肝切除術(shù)后30 d、38 d、40 d、45 d、60 d在全麻下再次取上腹正中切口行剖腹探查手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者胃小彎幽門管處與肝左葉創(chuàng)面緊密黏連，胃小彎、胃腔明顯成角，造成幽門梗阻；術(shù)中引導(dǎo)胃鏡檢查未見胃竇、幽門、十二指腸球部、降部有占位性病變。2例左肝血管瘤患者行胃小彎幽門管周圍松解術(shù)及黏連帶切除術(shù)，解除梗阻后胃管置入十二指腸降部；3例黏連分離困難行胃空腸吻合術(shù)，置胃腸減壓管于吻合口下方。

1.3 結(jié)果 再次手術(shù)均成功，幽門梗阻癥狀緩解。2例左肝血管瘤患者術(shù)后5 d拔除胃管進(jìn)流質(zhì)，術(shù)后7 d進(jìn)半流質(zhì)，未出現(xiàn)上腹脹痛；3例術(shù)后7 d 拔除胃管進(jìn)流質(zhì)，術(shù)后9 d進(jìn)半流質(zhì)，無上腹部脹痛、吻合口瘺發(fā)生。術(shù)后第1天腹腔出血1例，經(jīng)對(duì)癥處理，癥狀控制。術(shù)后住院平均30 d。隨訪1月體重增加，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)后黏連性幽門梗阻臨床少見，易與其他疾病相混淆導(dǎo)致誤診、誤治。患者第1次手術(shù)打擊尚未平復(fù)又并發(fā)幽門梗阻，加之診斷未明確前反復(fù)檢查，疾病治療時(shí)間相對(duì)延長，且再次手術(shù)給患者造成巨大痛苦，心理承受的壓力較大，顧慮再次手術(shù)的預(yù)后。因此，護(hù)士充分與患者和家屬溝通，了解患者心理狀態(tài)，建立良好護(hù)患關(guān)系，向患者及家屬解釋疾病發(fā)生的原因、病情進(jìn)展及治療預(yù)后，使患者和家屬了解病情、治療過程，以良好心態(tài)面對(duì)疾病，增加戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行、并發(fā)癥的防范有相當(dāng)重要的作用。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正脫水及水電解質(zhì)、代謝紊亂，遵醫(yī)囑輸注血液、蛋白質(zhì)、氨基酸、脂肪乳劑、微量元素等，維持患者所需熱量，改善全身營養(yǎng)狀況，為再次手術(shù)創(chuàng)造條件。術(shù)前3 d每晚用38℃等滲鹽水500～1 000 ml洗胃，減輕胃壁水腫，洗胃過程中指導(dǎo)患者變換體位，并適當(dāng)移動(dòng)胃管長度，可收到良好效果[2]。術(shù)前晚用37～40 ℃鹽水行大量不保留灌腸，做好腸道準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 按全身麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及脈搏氧飽和度變化；做好口腔護(hù)理，2次/d；病情平穩(wěn)，術(shù)后24 h 即可開始床上活動(dòng)，3 d 后下床活動(dòng)，以促進(jìn)機(jī)體和胃腸功能的恢復(fù)，防止腸黏連。

2.2.2 呼吸道管理 術(shù)后有效的呼吸道護(hù)理可預(yù)防患者發(fā)生肺不張或肺部感染。護(hù)士反復(fù)向患者講解咳嗽、排痰的重要性，鼓勵(lì)咳嗽、深呼吸；協(xié)助患者翻身、叩擊背部，3～4次/d；痰液黏稠不易咳出患者，予超聲霧化吸入，預(yù)防肺部感染。本組1例術(shù)后痰液黏稠無法咳出，予糜蛋白酶、地塞米松霧化吸入，2～3次/d,15～20 min/次,霧化吸入后讓患者坐起協(xié)助叩擊背部，同時(shí)遵醫(yī)囑靜脈滴注敏感抗生素治療，經(jīng)處理，患者第2天痰液能夠排出，無肺部感染發(fā)生。

2.2.3 導(dǎo)管護(hù)理

2.2.3.1 胃腸減壓管 術(shù)后保持有效的胃腸減壓，以減少胃內(nèi)積氣、積液，減輕胃黏膜水腫，促進(jìn)吻合口愈合。妥善固定胃管，用3 M膠布“工”字形固定于鼻部[3]，防止扭曲、脫落；若胃管阻塞，可用少量等滲鹽水邊沖洗、邊抽吸；加強(qiáng)巡視，班班交接，若胃管不慎脫落，嚴(yán)密觀察病情，不盲目再插入胃管，以免損傷吻合口，造成吻合口瘺[4]；觀察引流液量、顏色，正常情況下術(shù)后6～12 h 可引出少量血性或咖啡色液體，以后引流液逐漸變淺，量為50～100 ml，若引流出大量鮮血或血性液體，患者出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少，考慮吻合口出血可能，立即報(bào)告醫(yī)生處理，并做好再次手術(shù)的相關(guān)準(zhǔn)備。本組2例左肝血管瘤患者術(shù)后5 d 拔除胃管進(jìn)流質(zhì)，術(shù)后7 d進(jìn)半流質(zhì)無明顯不適；3例術(shù)后7 d 拔除胃管進(jìn)食后無明顯不適。

2.2.3.2 腹腔引流管 保持腹腔引流管通暢并妥善固定，注意觀察引流量及顏色，若引流液較多且鮮紅，引流出血性液體很快凝固，說明有活動(dòng)性出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取有效措施。本組1例術(shù)后4 h 腹腔引流液增多、顏色鮮紅，考慮有活動(dòng)性出血，經(jīng)加快輸液，同時(shí)輸血和血漿，擴(kuò)充血容量，靜脈使用止血?jiǎng)芮杏^察出血情況，術(shù)后第2天腹腔引流液減少，術(shù)后7 d 拔除引流管；4例術(shù)后5 d拔除腹腔引流管。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.4.1 吻合口瘺 吻合口瘺是胃腸吻合術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，易在術(shù)后3～7 d發(fā)生。臨床表現(xiàn)為體溫升高，上腹部疼痛和腹膜刺激癥，胃管引流量突然減少而腹腔引流管的引流量突然增加。嚴(yán)密觀察腹痛、體溫的變化及腹腔引流液的顏色、性狀，保持引流通暢；術(shù)后患者若持續(xù)發(fā)熱(體溫>39℃)、腹痛、脈率快，腹腔引流管引流出黃色或黃綠色混濁液體，多因組織水腫、愈合不良、出現(xiàn)低蛋白血癥引起，注意區(qū)別；如發(fā)生吻合口瘺，立即禁食，持續(xù)胃腸減壓及放置空腸營養(yǎng)管，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持，輸血漿、白蛋白或全血，改善患者的營養(yǎng)狀況，按醫(yī)囑合理使用有效抗生素，促使瘺口愈合，必要時(shí)行吻合口瘺修補(bǔ)術(shù)。本組3例行胃腸吻合術(shù)患者未發(fā)生吻合口瘺。

2.2.4.2 腹腔出血 術(shù)中止血不完善或創(chuàng)面滲血、結(jié)扎線脫落、患者凝血機(jī)制障礙等都可引起術(shù)后腹腔出血。術(shù)后24 h 內(nèi)是出血的高峰期，密切觀察生命體征及腹腔引流管的引流量、顏色；如患者一次性出血量達(dá)到500 ml，出現(xiàn)煩躁不安、大汗、心率增快、面色蒼白等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予加快輸液，同時(shí)輸注血漿或全血，靜脈使用止血?jiǎng)?。本組1例左肝膽管細(xì)胞癌患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔活動(dòng)性出血，經(jīng)上述治療后，患者出血逐漸減少，生命體征穩(wěn)定。

2.2.4.3 胃癱綜合征(PGS) PGS亦稱胃功能性排空障礙，是腹部手術(shù)后因胃動(dòng)力功能紊亂引起的，為腹部手術(shù)常見并發(fā)癥之一。PGS的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，張鳴杰等報(bào)道[5]，臨床表現(xiàn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后進(jìn)食后飽脹、惡心，嘔吐大量胃液、膽汁和食物，嚴(yán)重影響術(shù)后患者的康復(fù)和降低生活質(zhì)量[6]。術(shù)后注意觀察胃腸減壓引流量及性狀，觀察腹部癥狀、體征；胃管拔除后患者進(jìn)流質(zhì)出現(xiàn)胸悶、上腹飽脹、溢出性嘔吐，嘔吐后癥狀緩解等早期征象時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組未發(fā)生PGS。

2.2.4.4 腸梗阻 腸梗阻與患者有手術(shù)史、手術(shù)創(chuàng)面大、出血、炎癥、異物、年齡大、術(shù)后不活動(dòng)、臥床時(shí)間長等因素有關(guān)，是腹部外科手術(shù)的常見并發(fā)癥。觀察患者肛門排氣、排便及腹部情況，若患者進(jìn)食后自覺腹脹，無排便、排氣，遵醫(yī)囑行腹部平片檢查，以確診有無腸梗阻；如發(fā)現(xiàn)腸梗阻，繼續(xù)禁食、肛管排氣，用大黃、丹參、蒲公英等有泄熱通便、祛瘀止痛、清熱解毒的中藥灌腸處理[7]。本組未出現(xiàn)腸梗阻。

2.3 出院指導(dǎo) 詳細(xì)介紹飲食注意事項(xiàng)，少量多餐，由稀到稠，食量逐漸增加，防止進(jìn)食過多，速度過快，避免進(jìn)食生、冷、硬的食物；保持樂觀、穩(wěn)定的心理狀態(tài)；適當(dāng)鍛煉身體，注意勞逸結(jié)合；講解手術(shù)后期并發(fā)癥的表現(xiàn)和防治方法，囑患者定期門診隨訪。

3 小 結(jié)

手術(shù)治療為腹部外科術(shù)后黏連性幽門梗阻的重要方法。術(shù)前做好患者心理護(hù)理，積極做好營養(yǎng)支持和胃腸道準(zhǔn)備；術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，做好呼吸道護(hù)理及胃腸減壓、腹腔引流護(hù)理，加強(qiáng)吻合口瘺、腹腔出血、PGS、腸梗阻等并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，做好飲食、運(yùn)動(dòng)等出院指導(dǎo)，以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是患者再次手術(shù)后盡快康復(fù)的重要保證。

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