側臥牽引位行肩關節(jié)鏡手術患者的體位護理

李靜 廖濤

（四川省骨科醫(yī)院手術室，四川 成都64100）

隨著微創(chuàng)外科技術的不斷進步，關節(jié)鏡技術得到了迅速發(fā)展，它在各關節(jié)疾病中的診斷和治療作用越來越受到許多患者和醫(yī)師的青睞［1］。肩關節(jié)鏡通過直視下觀察和處理肩關節(jié)內包括肩峰下的一些病變，可明確診斷，指導手術方法的選擇，同時避免了盲目切開探查造成的創(chuàng)傷［2］，減輕患者的痛苦。同時，這也對參與手術的護理人員提出了新的要求。筆者通過對54例側臥牽引位行肩關節(jié)鏡手術病人術中所出現(xiàn)的因特殊體位造成的護理問題進行回顧性分析并總結，旨在為今后能較好地配合側臥牽引位行肩關節(jié)鏡手術提供參考和依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2013年4～12月在側臥牽引位下行肩關節(jié)鏡手術的患者54例。其中，男性26例，女性28例，年齡15～82歲，平均（45±0.43）歲。手術為肩袖修補術32例，Bankart修補術11例，SLAP損傷修補術2例，骨折鏡下復位固定術9例。手術時間2～4.5h，平均（2.72±0.35）h。所有患者麻醉方式均為全身麻醉。

1.2 方法

1.2.1 拆除電動手術床上的床墊，墊側臥位體位墊，牢固固定。同時，床下半部分墊硅膠臀墊。患者平躺于體位墊上進行全身麻醉。

1.2.2 麻醉結束后，將患者向患側平移，翻動患者，使患者背部與垂直線成大約30°。于患者背部及恥骨聯(lián)合處各安置一個擋板（擋板用棉墊加以覆蓋），固定患者，并妥善固定側臥位位置。健側上肢外展90°，并用約束帶固定。頭部墊頭圈，將雙眼眼瞼閉合、固定，并用布膠布固定頭部。雙下肢之間墊軟枕，上腿伸直，下腿彎曲。于臀部使用約束帶進行適當約束。

1.2.3 腰以下部位覆蓋短被，同時再覆蓋一層防水單。健側上肢覆蓋布類和防水單。整理患者各種管道，妥善固定，保持通暢，便于觀察。

1.2.4 于床位處安裝牽引支架。待消毒鋪巾結束后，將患側上肢連接于牽引支架上，保持外展60°、前屈20°。同時，用大約4.5kg的重力來牽引上臂。

1.3 結果 通過術前充分的準備及術中細心的護理，尤其是對特殊環(huán)節(jié)的重視及關鍵部位的保護，所有患者均順利完成手術，術中及術后均無與體位有關的并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理干預

2.1 術前準備 術前巡回護士應將手術體位擺放的所用物品準備就緒，包括側臥位墊1個、硅膠臀墊1個、頭圈1個、擋板2個、軟枕1個、約束帶2個、短被1床、防水單2張，棉墊若干。

2.2 患者準備 術前訪視時，囑患者將頭發(fā)整理好，戴一次性醫(yī)用帽，防止消毒時頭發(fā)污染消毒區(qū)域。

2.3 保持患者皮膚完整性 手術過程中，患者體位處于一個被動體位（側臥牽引位），可使患者局部皮膚處于長時間受壓狀態(tài)。時間過長，可引起手術室急性發(fā)生壓瘡。因此，在擺放體位時，要注意局部皮膚的保護，避免發(fā)生壓瘡。患者體位是側臥位，受力較大的部位是健側肩部、髂前上棘及下腿膝關節(jié)、踝關節(jié)處。

2.3.1 健側肩部 通過使用側臥位墊，可將患側肩部受力大大減少，同時可保持患側肩部血液循環(huán)，避免患側上肢神經受損。

2.3.2 髂前上棘及下腿膝關節(jié)、踝關節(jié)處 由于硅膠臀墊的材質較軟，并且有一定的伸展性，可在一定范圍內增加受壓部位的受力面積，減少壓力。通過使用硅膠臀墊，可將髂前上棘至下腿踝關節(jié)處全部進行保護，防止局部壓力過大。

2.3.3 擋板有固定體位的作用，故材質較硬。為防止使用擋板時對局部皮膚造成過大壓力，需用棉墊將擋板加以包裹，以達到增加其與皮膚接觸面的柔軟度，減少壓力的效果。

2.4 防止血管神經受損 為防止因體位擺放而造成神經血管損傷，應盡量保持除患側肩關節(jié)以外的其他關節(jié)處于功能位。兩腿之間墊軟枕，膝適當屈曲，保持生理彎曲，以減少對大血管及神經的牽拉［3］。健側肩關節(jié)外展不能超過90°，防止腋神經受損。由于在手術過程中可能使用手術床變動體位，在固定頭部時，需使用布膠布加以固定，防止發(fā)生意外。同時，患側牽引的總量不能超過4.5kg，防止患側腋神經因長時間過度牽拉引起損傷。

2.5 保暖 由于全身麻醉后體溫的重新分布，可使患者出現(xiàn)術中低體溫。關節(jié)鏡手術不斷地注入未經加溫的生理鹽水，也可以帶走患者的一部分熱量，增加了患者低體溫的發(fā)生率。因此，在不影響手術的情況下，要注意患者的保暖。由于肩關節(jié)鏡消毒范圍下至肋骨下緣，故可在此范圍以下給患者加蓋短被進行保暖。同時，將健側上肢用布類覆蓋進行保暖。為防止術中沖洗水浸濕短被及布類，可將防水單覆蓋其上。

2.6 防止組織灌注量改變 因全身麻醉后循環(huán)代償功能減弱，若突然變換體位，極易造成急性循環(huán)功能代償不全，表現(xiàn)為血壓急劇下降，心率減慢，嚴重時可發(fā)生心臟驟停。因此，在麻醉狀態(tài)下改變體位時，都應緩慢進行。如果角度超過30°時，應加強呼吸與循環(huán)的監(jiān)測，尤其是老年人、體質衰弱及心肺代償功能較差者，在改變體位時，應謹慎小心［4］。

3 體會

肩關節(jié)鏡相關的手術是近幾年發(fā)展較快的手術。微創(chuàng)手術能最大限度地減少病人的創(chuàng)傷，有利于疾病的預后。而側臥牽引位是肩關節(jié)鏡手術中的重要體位之一，也是一種特殊的手術體位。隨著醫(yī)學的發(fā)展，這種體位的運用會越來越多。如果在手術過程中稍有不慎，患者就會發(fā)生因體位而產生的手術并發(fā)癥，嚴重者會對患者造成終身的遺憾。為避免類似的情況發(fā)生，這就要求我們巡回護士必須與時俱進，護理操作要隨著手術方式的變化而改進。只要術前認真準備，術中仔細配合，認真觀察，動作輕柔，就能避免因體位所引起的手術并發(fā)癥，提高手術質量，增加病人的滿意度。

［1］張耀南，馮世慶，黃公怡.第六屆日本-北歐肩關節(jié)外科會議紀要［J］.中華骨科雜志，2000，20（6）：383.

［2］王美珍，賴曉萍.肩關節(jié)鏡術的手術配合［J］.實用醫(yī)學雜志，2007，23（10）：2583.

［3］吳艷.肩關節(jié)鏡手術的術中配合及護理［J］.護士進修雜志，2007，22（9）：820-821

［4］莊心良.現(xiàn)代麻醉學［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1125-1812.