帶蒂皮下脂肪墊轉移填塞術治療女性尿道憩室復發8例

孫永昌，尹國紅，陳敏

（1.武漢市漢口醫院泌尿外科，湖北 武漢 430012；2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院泌尿外科，湖北 武漢 430022）

·臨床經驗·

帶蒂皮下脂肪墊轉移填塞術治療女性尿道憩室復發8例

孫永昌1，尹國紅1，陳敏2

（1.武漢市漢口醫院泌尿外科，湖北 武漢 430012；2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院泌尿外科，湖北 武漢 430022）

目的探討帶蒂皮下脂肪墊轉移填塞術治療女性尿道憩室復發的療效。方法回顧性分析2008年9月至2013年6月間在我院采取帶蒂大陰唇皮下脂肪墊轉移填塞方法行第二次手術治療的8例患者的臨床資料。結果第二次手術中增加了尿道與陰道之間的組織厚度，術后早期未出現漏尿、高熱等。術后第4天出現一過性肉眼血尿1例，1例于術后第5天大便后出現鮮紅色血尿并伴有膀胱內大量血塊形成，通過膀胱鏡行血塊清除后尿色轉清。1例在術后1個月失訪，7例隨訪4個月及以上，無尿道憩室復發、尿道陰道瘺及尿失禁等。結論帶蒂大陰唇皮下脂肪墊轉移填塞的手術方式是治療女性尿道憩室復發的有效方法。

尿道憩室；女性；復發；手術治療

尿道憩室(Urethral diverticulum，UD)是臨床較常見女性尿道疾病，是女性尿路感染常見的原發灶，一旦確診均應行手術治療[1-2]，經陰道途徑切除尿道憩室是目前最常用的手術方法，術中需完整切除憩室囊壁并妥善修復好尿道破口，患者術后一般能順利恢復，但仍有一定的并發癥[2-3]。目前國內有關女性尿道憩室手術后并發癥的報道文獻不多，而術后因憩室復發進行第二次手術治療的臨床病例報告更少。筆者自2008年9月至2013年6月間共收治女性尿道憩室復發患者8例，均進行了第二次手術治療，在經陰道尿道憩室切除后，利用帶蒂大陰唇皮下脂肪墊轉移方式先閉合殘腔、然后按常規縫合陰道壁切口的手術方式，獲得了較好的治療效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組8例，本院術后復發1例，由其他醫院轉入7例。年齡31～52歲，平均39.4歲，距第一次尿道憩室切除術后6～26個月，出現反復尿頻、尿急、尿痛及排尿困難，伴有尿道外口間斷性溢液或膿性分泌物，其中5例伴陰道前壁包塊、墜脹不適及性交疼痛。尿道外口流出分泌物后陰道前壁腫塊縮小或消失，隨后腫塊又逐漸增大，如此反復。8例患者憩室均為單發，直徑2.1～4.5 cm，其中1例合并泥沙狀結石。陰道前壁觸診發現陰道前壁波動性囊樣腫物6例，其中5例擠壓時可見尿道外口有溢液或溢膿。尿道鏡檢有3例確定尿道后外側壁開口，3例尿道見可疑開口。尿道造影有陽性發現6例。

1.2 手術方法8例患者均擬行帶蒂大陰唇皮下脂肪墊移植閉合殘腔的手術方式。選擇硬膜外麻醉，截石體位。首先行尿道憩室切除：尿道內先置14F雙腔氣囊導尿管，陰道前壁波動性隆起處采用倒“U”形切口，經陰道前壁切口緊貼憩室壁分離，在分離過程中應細致、輕柔，分離顯露出憩室頸部后予以切斷，將憩室體及與尿道相連的憩室頸部(包括少許尿道壁)完整切除，用可吸收線作好尿道修復縫合[4]；在憩室壁分離、切除過程中，反復使用0.5%甲硝唑溶液沖洗。帶蒂大陰唇皮下脂肪墊的制作與轉移填塞：根據憩室切除后留下殘腔部位偏移側，選取左或右側大陰唇，縱行切開大陰唇皮膚全層，長5～7 cm，縱行成條塊狀皮下潛行分離出脂肪組織，制作成兩頭帶血管、淋巴管、神經組織蒂的皮下脂肪組織條塊，制作成的脂肪組織條塊前端至陰阜處皮下、后端達會陰體前部處皮下，體積約2.5 cm×2.5 cm×6.0 cm大小，橫斷條塊狀脂肪組織前端(前蒂)，保留后端(后蒂)，制作成帶蒂皮下脂肪墊；于帶蒂皮下脂肪墊內側建立一條到達陰道前壁壁下層的皮下隧道，通過隧道將帶蒂大陰唇皮下脂肪墊向內旋轉(60°～70°)移至憩室切除后殘腔部位(尿道后外側壁與陰道前壁之間)，將轉移的帶蒂大陰唇皮下脂肪墊用可吸收線妥善固定在殘腔壁上，分別縫合陰道壁切口及大陰唇切口。尿道內留置18～20F優質的硅膠雙腔氣囊導尿管，陰道內用6.0 cm×20.0 cm碘仿紗條填塞(7～9條，紗條尾首打結相連)。

2 結果

全組患者術中出血150～260 ml，手術時間130～160 min，手術過程順利。參考術前尿細菌培養和藥敏結果，術后常規選擇兩聯及以上抗生素，抗炎5～7 d后逐步撤除抗生素，術后1周內間斷地使用血漿、白蛋白以加強支持治療。術后病理結果為柱狀細胞和結締組織增生并炎癥，未見尿道肌層組織及憩室囊壁有惡性病理學改變。術后2周拔除陰道內碘仿紗條，3周拔除導尿管。術后早期未出現漏尿、高熱等，大陰唇及陰道壁傷口均愈合良好。于術后第4天出現一過性肉眼血尿1例，另1例患者于術后第5天大便后出現鮮紅色血尿并伴有膀胱內大量血塊形成，導尿管堵塞，通過膀胱鏡行膀胱內血塊清除后尿色轉清。全組病例拔除導尿管后均有不同程度的尿頻，持續1～4 d。術后隨訪：7例隨訪4個月及以上未出現尿失禁、尿道陰道瘺及尿道憩室復發，1例患者在術后1個月失訪。

3 討論

女性尿道憩室是位于女性尿道周圍與尿道相通的囊性疾患，至20世紀50年代中期Davis和Clan[5]采用正壓尿道造影的方法診斷后才得以重視。尿道憩室常為女性泌尿系統反復感染的原因，雖診斷不太困難，但在臨床上容易忽視[6-7]。尿道鏡檢查和陰道超聲檢查是明確診斷的有效方法，計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)能清楚地顯示憩室與尿道、陰道之間的解剖關系及懷疑憩室有無組織惡變可能，不僅有較高的診斷價值，還能為手術提供較好的參考[8-9]。經陰道途徑切除尿道憩室是目前最常用的手術治療方法，但術后仍有憩室復發的可能，特別是病程較長、憩室＞4.0 cm或憩室呈馬鞍形，出現復發的機會更高[10]。

女性尿道憩室是由于尿道腺、尿道旁腺感染、擴張，與尿道連通而成，術后復發性尿道憩室在術中所見除局部組織呈現慢性感染性的特點外，還特別表現在局部解剖層次紊亂，憩室周圍嚴重粘連，病灶的暴露、分離十分困難。在憩室囊壁完全剝除后，由于局部層次紊亂、質脆，難以進行有效的殘腔修復、閉合。文獻報道[11-13]選用尿道及陰道附近會陰部皮下脂肪組織轉移至尿道、陰道之間作為局部修復材料，或利用異體組織如牛心包、豬小腸黏膜下組織作為移植材料，可減少術后尿瘺及憩室復發的可能。為避免第二次手術后憩室再復發，筆者體會在第二次手術時應注意：①切口選擇要恰當，能充分暴露病灶，術中留置導尿管不但可減少尿道損傷的機會，還能幫助術中局部的解剖、分離，如有尿道損傷則選用可吸收線作尿道修補；②因尿道周圍筋膜環繞憩室壁，分離應在兩者之間進行，在憩室頸難以發現時，可用探針探測與尿道相連的部位，嚴重粘連時憩室難以完整切除，可分片切除，徹底剝除囊壁。③尿道后外側壁與陰道前壁之間應盡可能移植、填入可靠的組織修復材料，有利于殘腔修復、閉合。④陰道內填塞碘仿紗條既有局部消炎、引流作用，又有加壓、止血作用，有利于手術修復后的殘腔閉合，術后2周拔除碘仿紗條時陰道傷口各層可達到較為緊密的愈合。⑤術后留置的18～20F優質硅膠雙腔氣囊導尿管對尿道刺激較小，本組患者術后留置時間為3周，除能有效引流膀胱尿液確保尿道愈合、預防尿道憩室復發外，還對并發尿道狹窄有預防作用。

大陰唇為靠近兩股內側的一對隆起的皮膚皺襞，起自陰阜，止于會陰。其外側面與皮膚相同，皮層內有皮脂腺和汗腺，內側面皮膚濕潤似黏膜。大陰唇有很厚的皮下脂肪層,其內含有豐富的血管、淋巴管和神經，血供良好。大陰唇的皮下脂肪層既具有較強的局部抗炎作用，也是極好組織修復材料。類似于帶蒂大陰唇皮下脂肪墊的Martius瓣是修復尿道陰道瘺最常用的材料，且有較高的成功率[14-15]，我們將此項手術技巧應用于女性尿道憩室復發的第二次手術治療中，增加了尿道后外側壁與陰道前壁之間的組織厚度，增強了局部的組織修復能力。帶蒂大陰唇皮下脂肪墊游離方便，有良好的血供，轉位移植時無張力及扭曲，是尿道憩室手術中可選用的合適的移植修復材料,不僅能積極預防術后尿道陰道瘺的發生，也能有效預防尿道憩室的術后再復發。

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R711

B

1003—6350（2014）13—1995—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0774

2013-10-19)

孫永昌。E-mail：yongchang625@163.com